Existuje veľa dôvodov, pre poisťovateľov, aby poprel poistné plnenie. Dôvody odmietnutia dávok a ťažkosti pri riešení zamietnutia sa môžu medzi platiteľmi líšiť, ale prvá vec, ktorá je potrebná pred prijatím akýchkoľvek ďalších opatrení, je vedieť, prečo bola žiadosť zamietnutá.
Jedným z najčastejších dôvodov zamietnutia poistenia sú nesprávne informácie.
Transpozícia písmen alebo čísel je ľahká a veľmi ľudská chyba. Napriek tomu môže spôsobiť veľa frustrácie a oneskorenia pre kanceláriu, ako aj pre pacienta, čo je dôvod, prečo je pozornosť detailov mimoriadne dôležitá pre váš tím kódovania, fakturácie a lekárskych záznamov.
Predloženie správneho nároku na nesprávneho pacienta a naopak je nešťastné, ale skôr bežné. Čím viac pracujeme, tým viac príležitostí sú chyby, ale opäť dôsledný a detailne orientovaný tím alebo systém kontrol a rovnováhy bude dlhú cestu pri riešení týchto druhov chýb.
Vaša lekárska kancelária sa môže vyhnúť popieraniu jednoduchých chýb tým, že sa pýta na tieto otázky: Sú osobné údaje pacienta správne? Sú identifikačné čísla, čísla skupín, čísla pravidiel a iné identifikátory správne a úplné? Je správne identifikačné číslo poskytovateľa lekára? Urobiť niektoré z týchto položiek môže ušetriť veľa času a zhoršenie neskôr.
Ďalšou častou chybou je neúplné kódovanie, procedúra, diagnóza alebo liečba alebo nesprávne používanie modifikátorov. Uistite sa, že používate najaktuálnejšie dostupné kódy. Navyše a možno najjednoduchšia chyba, ktorú treba vyhnúť, je potvrdenie výhod. Predtým, ako sa naplánuje akýkoľvek postup, liečba alebo návšteva, mali by sa overiť prínosy poistenia pacienta.
Je pacient stále poistený spoločnosťou, ktorá má záznam? Aké sú výhody? Je potrebné precertifikáciu alebo predchádzajúce povolenie? Aké sú časové referencie na diagnostiku a liečbu? Existuje predbežná doložka a čo je v nej vylúčené? Ďalej ste najskôr fakturovali prvotného platiteľa pacienta? Existuje sekundárne poistenie? Je to zranenie, ktoré je výsledkom automobilovej alebo pracovnej havárie a ako také je súčasťou súdneho konania?
To sú jednoduché otázky, ktoré si môžete položiť a relatívne ľahko odpovedať. Zatiaľ čo to môže chvíľu pozastaviť, čas strávený čakaním alebo volaním rôznych dopravcov a oddelení je stále oveľa menej nákladný ako odmietnutie poplatkov a vystavenie odvolania. Ďalšou nepríjemnejšou možnosťou je, že nárok bude zamietnutý, pretože "nesplní lekársku nevyhnutnosť". V tomto prípade, rovnako ako v predchádzajúcich príkladoch, sú osobitosti popierania mimoriadne dôležité. Keď ste si istí zo špecifických dôvodov odmietnutia, môžete vykonať päť jednoduchých krokov, ktoré môžete odvolať na odmietnutie lekárskej nevyhnutnosti.
Po prvé, uistite sa, že všetky informácie sú správne a jasné.
- Získajte špecifické informácie o pláne, pretože sa týkajú tejto diagnózy, plánu liečby alebo postupu.
- Oboznámte sa s odvolacím procesom pre konkrétne poistenie alebo platiteľa, ktorému podávate odvolanie.
- Overenie aktualizovaných pokynov o zdravotnej nevyhnutnosti podľa pravidiel platiteľa.
- Buďte pripravení preukázať prostredníctvom dokumentácie dôvod (y), že tento postup by sa mal považovať za medicínsky nevyhnutný prostredníctvom prípadových štúdií, vedeckých dôkazov a bežnej praxe pre vašu špecialitu a miestne prostredie.
- Zatiaľ čo popieranie je frustrujúce pre lekára, kliniky, personál alebo zariadenie, nezabudnite, že je pre pacienta obzvlášť frustrujúce. Udržiavanie kontaktu s pacientom v súvislosti s priebehom tvrdenia je veľmi užitočné pri upokojujúcich nervoch a pri nesúlade.
Vo všetkých záležitostiach súvisiacich s poistenými dopravcami a ich politikou prevláda vysoká úroveň. Znalosť špecifikácií pohľadávok, sledovanie včas a dôsledne ukazuje platiteľovi, že ste sa venovali kladnému riešeniu nároku na Vašu kanceláriu a pacienta. Slovo pre múdrych je "dokumentácia". Vždy dokumentujte, s kým ste hovorili, dátum, čas, ich názov a výsledok rozhovoru.
