Zdravotné poisťovne, Medicare a nemocnice sú vždy hľadajú spôsoby, ako ušetriť peniaze. Priradením vás k stavu pozorovania pomocou pokynov na sledovanie ich ušetríte peniaze, ale mohlo by to skončiť, aby vás viac stálo.
Keď ste umiestnení do nemocnice, je pre vás finančne dôležité vedieť, či ste boli hospitalizovaní alebo že ste boli hospitalizovaní.
Preto je dôležité, a čo robiť.
Čo je stav pozorovania?
Keď ste umiestnení do nemocnice, máte priradené buď stav hospitalizácie, alebo stav pozorovania. Ak máte závažné problémy, ktoré si vyžadujú vysoko technickú a kvalifikovanú starostlivosť, máte priradený stav hospitalizácie.
Máte priradený stav pozorovania, ak nie ste dostatočne chorý na to, aby ste si vyžadovali ústavnú hospitalizáciu, ale ste príliš chorí, aby ste získali starostlivosť v kancelárii svojho lekára. Môžete byť priradený k stavu pozorovania, keď lekári nie sú presvedčení o tom, aké choré ste. Môžu vás pozorovať v nemocnici a urobiť z nich hospitalizovaného, ak sa zhoršíte, alebo necháte ísť domov, ak sa dostanete lepšie.
Ako mám vedieť, či som bol pridelený stav pozorovania alebo stavu pacienta?
Keďže pozorovaní pacienti sú druhom ambulantných pacientov, niektoré nemocnice majú špeciálnu pozorovateľskú oblasť alebo krídlo nemocnice pre svojich pozorovaných pacientov. Mnohé nemocnice však dali pozorovanie pacientom v rovnakých miestnostiach ako pacienti v nemocniciach.
Preto je pre vás ťažké povedať, či ste hospitalizovaní alebo pozorovaní pacienti. Nemôžete predpokladať, že práve preto, že ste v normálnej nemocničnej miestnosti alebo v nemocničnom lôžku skôr ako na palubu, ste hospitalizovaní.
Ani nemôžete predpokladať, pretože ste boli v nemocnici na niekoľko dní ste hospitalizovaní.
Hoci pozorovanie je určené na krátke časové obdobie, nie vždy to funguje.
Jediný spôsob, ako vedieť, je spýtať sa.
Ako sa pripisuje moja pozornosť alebo ústavný stav?
Nemocnice a lekári vás nielen priradia jednému alebo druhému stavu, pretože sa im to zdá, pretože sa zdá, že jeden stav je lepší, alebo preto, že žiadate o priradenie určitého stavu. Namiesto toho sú v Medicare Benefit Policy Manual uverejnené národné smernice, ktoré určujú, kto je pridelený k hospitalizácii a kto je pridelený k stavu pozorovania.
Tieto usmernenia sú neurčité, ale sú zložité a môžu sa každý rok meniť, takže väčšina nemocníc a poisťovní využívajú službu, ktorá uverejňuje kritériá, ktoré im pomáhajú uplatňovať smernice pre každého pacienta. Dve z najpopulárnejších služieb sú McKessonove InterQual Criteria a Milliman Care Guidelines.
Tieto usmernenia týkajúce sa hospitalizácie a pozorovania sa zvyčajne týkajú dvoch rôznych typov kritérií. Prvým kritériom je závažnosť vašej choroby: ste dosť chorý na to, aby ste potrebovali hospitalizáciu?
Druhým kritériom je intenzita služieb, ktoré požadujete: je to liečba, ktorú potrebujete dostatočne intenzívne alebo dostatočne obtiažne, že nemocnica je jediným miestom, kde môžete bezpečne dostať túto liečbu?
Každá kriteriálna bodová časť obsahuje celý rad veľmi špecifických hodnotiacich bodov, ktoré môžu zahŕňať napríklad výsledky krvných testov, nálezy z röntgenového žiarenia, zistenia fyzických vyšetrení a typy liečby, ktoré ste predpísali.
Keď ste umiestnení do nemocnice, manažér prípadu alebo ošetrovateľka v nemocnici zhodnotí váš prípad porovnaním zistení lekára, vašej diagnózy, výsledkov vašich testov a štúdií a predpísanej liečby podľa pokynov. Potom použije tieto pokyny, aby pomohol Vášmu lekárovi priradiť vás buď k stavu pozorovania, alebo k hospitalizácii.
Prečo by som mal status pozorovania alebo stacionárne postaviť?
Ak ste lôžková, ale Medicare alebo vaša zdravotná poisťovňa určuje, že ste mali priradený štatút pozorovania, môže odmietnuť zaplatiť za celý lôžkový pobyt v nemocnici.
Pravdepodobne to nebudete objavovať, kým nemocnica neuplatní nárok a poisťovňa ju zamietne týždeň alebo dokonca mesiace po hospitalizácii.
Centrá pre lieky Medicare a Medicaid Services v skutočnosti uzatvárajú zmluvy na vyhľadávanie liečebných záznamov pacientov s liekom Medicare v snahe nájsť hospitalizáciu, ktorá by mohla byť spracovaná v stave pozorovania. To sa deje mesiace alebo dokonca roky. Medicare potom zoberie späť všetky peniaze, ktoré zaplatil nemocnici za toto prijatie.
Nemocnice sa pokúšajú dôsledne dodržiavať smernice, pretože to je najjednoduchšie a najuniverzálnejšie prijaté spôsob, ako odôvodniť, prečo vám pridelili tento konkrétny stav. Napríklad ak vaša zdravotná poisťovňa alebo Medicare poprie vašu pohľadávku, pretože rozhodla, že ste mali skôr stav pozorovania ako štatút hospitalizácie, nemocnica bude bojovať proti tomuto zamietnutiu tým, že preukáže, že ste splnili smernice InterQual alebo Milliman o stave, ktorý ste priradili , Ak sa nemocnica riadne nedodržiava pokyny, riskuje zamietnutie žiadosti.
Ale ak ste priradený stav pozorovania skôr než štatút hospitalizácie, aj keď je menej pravdepodobné, že vaša poisťovňa poprie celú vašu pohľadávku, môžete stále dostať finančný zásah. Zvyčajne je váš podiel nákladov na ambulantné služby väčší ako váš podiel na nákladoch na hospitalizáciu.
Vzhľadom na to, že pozorovaní pacientov sú typom ambulantných pacientov, ich účty sú zahrnuté pod časťou Medicare Part B alebo časťami ambulantnej zdravotnej poisťovacej služby, a nie v rámci časti Medicare Part A alebo hospitalizácie v rámci ich zdravotného poistenia. Ambulantné pokrytie môže mať vyššiu mieru spolužitia ako krytie pacientov (to platí najmä vtedy, ak ste na Medicare, keďže časť B má spolufinancovanie bez vreckového krytu, ak nemáte plán Medigap alebo Medicare Advantage). Takže môžete skončiť platbou väčšej časti účtu za služby sledovania, ako by ste platili za ústavné služby.
Ak ste na Medicare, stav sledovania tiež skončí, keď vás bude viac stáť, ak potrebujete navštíviť opatrovateľský ústav pre rehabilitáciu po pobyte v nemocnici. Medicare zvyčajne platí za krátke časové obdobie za služby, ako je fyzická liečba v opatrovateľskom domove. Ale ak ste už tri dni hospitalizovaní, získate nárok na túto výhodu. Ak ste v stave sledovania počas troch dní, nebudete mať nárok.
To znamená, že budete musieť zaplatiť celý účet za ošetrovateľský dom a jeho rehabilitačné služby sami. Môžete očakávať, že tento účet bude niekoľko tisíc dolárov.
Dve polnočné pravidlá
V roku 2013 vydali centrá pre lieky Medicare a Medicaid Services (CMS) usmernenie s názvom "Pravidlo dvoch polnočných hodín", ktoré pomáha ďalej identifikovať pacientov, ktorí majú byť prijatí ako hospitalizovaní a ktorí sú zahrnutí do časti Medicare Part A (hospitalizácia) namiesto časti B (ambulantná). V pravidle sa uvádza, že ak prijímajúci lekár očakáva, že pacient bude musieť byť v nemocnici počas obdobia, ktoré sa rozprestiera najmenej dve noci, starostlivosť by bola zúčtovateľná podľa časti Medicare A.
V roku 2015 CMS aktualizovala dve polnoci poskytnúť väčšiu flexibilitu pri určovaní jednotlivých prípadov. Nové usmernenia stále vo všeobecnosti vyžadujú hospitalizáciu, ktorá trvá najmenej dve noci predtým, ako sa uplatňuje časť Medicare Part A, ale tiež nechávajú nejaký priestor na voľný pohyb lekára. Ak sa lekár domnieva, že liečba pacienta zaručuje hospitalizáciu aj vtedy, keď sa očakáva, že pobyt v nemocnici bude trvať menej ako dve noci, lekár sa môže stále rozhodnúť prijať pacienta ako hospitalizovaný.
Mal by som bojovať za pobyt v nemocničnom stave, alebo by som sa mal vyrovnať za stav pozorovania?
Hoci je to frustrujúce, nie je to tak vec riešiť stav pozorovania alebo bojovať za ústavnú chorobu, pretože ide o to, aby ste sa uistili, že máte správny stav a pochopíte, čo to znamená v rozpočte.
Požadovať, aby ste sa priradili k hospitalizácii, keď skutočne spĺňate kritériá pre stav pozorovania, sa môže zdať, že by vám mohlo ušetriť peniaze, ak sú vaše náklady na spolufinancovanie vyššie pre ambulantnú starostlivosť (stav pozorovania) a je určite výhodné, aby bol pridelený pacientovi starostlivosť, ak ste na Medicare a budete potrebovať starostlivosť potom v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení. Nezabudnite však, že vaša zdravotná poisťovňa môže odmietnuť zaplatiť nemocničný účet, ak zistí, že ste boli nesprávne zaradení do stavu hospitalizácie. Ani vy, ani nemocnica sa pravdepodobne nepodarí v boji proti tomuto odmietnutiu pohľadávky, pretože ste nezodpovedali smerniciam pre hospitalizáciu.
To znamená, že je múdre sa pýtať, aké konkrétne pokyny boli použité na to, aby ste sa rozhodli, že by ste mali byť skôr v stave pozorovania než v štádiu hospitalizácie. Môžete sa tiež spýtať, aké typy liečby, výsledky testov alebo symptómy by vás mohli kvalifikovať ako pacientov s rovnakou diagnózou. Navyše, zvážte požiadať o rozhovor s niekým z fakturačnej kancelárie, ktorý dokáže odhadnúť vaše náklady z vrecka, či ste v stave sledovania alebo v nemocnici.
Ak ste príliš chorý na to, aby ste to urobili sami, môžete dať povolenie, aby mal dôveryhodný rodinný príslušník, priateľ alebo advokát pacientov, aby vám tieto otázky položil a odpovedal na odpovede.
