Väčšina kardiológov a odborníkov na lipidy sa už dlho hlási k hypotéze cholesterolu. Hypotéza cholesterolu, jednoducho povedané, spočíva v tom, že zvýšená hladina LDL cholesterolu v krvi je priamou príčinou aterosklerózy. Z tohto dôvodu je prijatie opatrení na zníženie hladín LDL cholesterolu dôležitým krokom pri znižovaní rizika vzniku aterosklerotického kardiovaskulárneho ochorenia.
Od desiatich rokov odborníci nás naliehali, aby sme zmenili stravu takým spôsobom, aby sme znížili hladinu cholesterolu, a farmaceutické spoločnosti strávili niekoľko miliárd dolárov na vývoj liekov na zníženie hladiny cholesterolu. Hypotéza cholesterolu sa stala nielen medzi lekármi a lekársko-priemyselným komplexom, ale aj medzi obyvateľstvom.
Preto môže byť prekvapením počuť, že mnohí odborníci na lipidy a kardiológovia sa teraz pýtajú, či hypotéza cholesterolu je pravda. Zatiaľ čo diskusia medzi odborníkmi o hypotéze cholesterolu prevažne prebiehala v zákulisí, a nie vo verejnej sfére, to neznižuje silu a vášeň argumentu. Takže napriek verejným vyhláseniam niektorých prominentných odborníkov hypotéza cholesterolu zjavne nie je "usadená veda".
Hypotéza cholesterolu
Hypotéza cholesterolu je založená na dvoch dôležitých pozorovaniach.
Najskôr patológovia ukázali, že cholesterolové usadeniny sú hlavnou zložkou aterosklerotických plakov. Po druhé, epidemiologické štúdie – najmä štúdia Framingham Heart – ukázali, že ľudia s vysokou hladinou cholesterolu v krvi majú výrazne vyššie riziko následného kardiovaskulárneho ochorenia.
V deväťdesiatych rokoch randomizované klinické štúdie ukázali, že vybrané skupiny ľudí so zvýšenou hladinou cholesterolu dosiahli zlepšenie klinických výsledkov, keď boli hladiny LDL cholesterolu znížené statinovými liekmi. Pre mnohých odborníkov tieto skúšky potvrdili hypotézu cholesterolu raz a navždy.
Nové otázky o hypotéze cholesterolu
V priebehu rokov sa hypotéza cholesterolu dostala do vážnej otázky. Zatiaľ čo niekoľko randomizovaných klinických štúdií so statinovými liekmi naďalej poskytuje silnú podporu hypotéze cholesterolu, mnohé ďalšie štúdie znižujúce hladinu cholesterolu s použitím iných liekov ako statíny na zníženie hladín cholesterolu nepreukázali klinický prínos.
Problém je, že ak hypotéza cholesterolu bola skutočne pravdivá, potom by nemalo závisieť, ktoré liečivo sa používa na zníženie cholesterolu; akýkoľvek spôsob zníženia hladiny cholesterolu by mal zlepšiť klinické výsledky.
Ale to nie je to, čo bolo vidieť. Štúdie, v ktorých boli hladiny LDL cholesterolu podstatne a významne znížené pomocou niacínu, ezetimibu, sekvestrantov žlčových kyselín, fibrátov, inhibítorov CETP, hormonálnej substitučnej liečby u postmenopauzálnych žien a diét s nízkym obsahom tukov, vo všeobecnosti nemajú schopnosť ukázať zlepšenie kardiovaskulárnych výsledkov.V niektorých z týchto štúdií sa naozaj zhoršil kardiovaskulárny výsledok pri liečbe napriek zlepšeným hladinám cholesterolu.Ako všeobecný prehľad o štúdiách znižujúcich hladinu cholesterolu, je spravodlivé povedať, že zníženie hladín cholesterolu so statínmi zrejme zlepšuje kardiovaskulárne výsledky, ale ich znižovanie inými intervenciami to neznamená. Tento výsledok silne naznačuje, že výhody zníženia cholesterolu pozorované pri liečbe statínom sú špecifické pre samotné statíny a nemožno ich úplne vysvetliť jednoduchým znížením LDL cholesterolu. Z tohto dôvodu je hypotéza cholesterolu, aspoň vo svojej klasickej forme, teraz vážne pochybná.
Rastúce pochybnosti o hypotéze cholesterolu sa v roku 2013 stali veľmi verejnými, s publikovaním nových usmernení o liečbe cholesterolu. Vo veľkej prestávke s predchádzajúcimi usmerneniami o cholesterole verzia z roku 2013 upustila od odporúčania na zníženie LDL cholesterolu na konkrétne cieľové úrovne. Namiesto toho sa usmernenia zameriavali len na rozhodnutie, s ktorými pacientmi by sa malo liečiť statínmi. V skutočnosti sa pre väčšinu pacientov tieto odporúčania všeobecne odporúčali proti používaniu liekov, ktoré nie sú statínmi, na zníženie hladiny cholesterolu. Aspoň mlčky, tieto usmernenia opustili klasickú hypotézu cholesterolu, a tak vytvorili obrovskú diskusiu v rámci kardiologickej komunity.
Prípad úplného opustenia hypotézy cholesterolu
Prípad deklarácie hypotézy o cholesterole je takýto: Ak by bol vysoký LDL cholesterol skutočne priamou príčinou aterosklerózy, zníženie hladín LDL cholesterolu akoukoľvek metódou by malo zlepšiť kardiovaskulárne výsledky. Po niekoľkých klinických štúdiách znižujúcich hladinu cholesterolu, ktoré používajú mnoho rôznych látok znižujúcich cholesterol, tento očakávaný výsledok nie je to, čo bolo vidieť. Takže hypotéza cholesterolu musí byť nesprávna.
Statíny predstavujú osobitný prípad, pokiaľ ide o liečbu znižujúcu hladinu cholesterolu. Statiny majú navyše k zníženiu hladiny cholesterolu mnohé účinky na kardiovaskulárny systém a tieto ďalšie účinky (ktoré spoločne predstavujú stabilizáciu aterosklerotických plátov) by mohli vysvetliť veľa, ak nie väčšinu, ich skutočného klinického prínosu. Lieky, ktoré znižujú hladinu cholesterolu bez toho, aby tieto iné charakteristiky stabilizujúce plaky zrejme neviedli k tomuto druhu prospechu. Preto je rozumné predpokladať, že statíny v skutočnosti neznižujú kardiovaskulárne riziko tým, že znižujú hladinu cholesterolu, ale skôr by to mohli robiť pomocou týchto iných, non-cholesterolových účinkov.
Veľa lekárov a veľký počet odborníkov na cholesterol sa zdá byť pripravený prijať túto líniu myslenia a úplne opustiť hypotézu o cholesterole.
Prípad pre jednoduchú revíziu hypotézy cholesterolu
Ďalší odborníci – pravdepodobne väčšina – stále silne nesúhlasia s myšlienkou, že hladiny cholesterolu nie sú také dôležité. Zastávajú tento názor z dôvodu jednoduchého faktu, že bez ohľadu na to, ako ste to znížili, pokiaľ ide o aterosklerotickú kardiovaskulárnu chorobu, nezáleží na cholesterole.
Aterosklerotické plaky sú jednoducho nabité cholesterolom. Máme tiež silné dôkazy o tom, že cholesterol, ktorý končí v plakoch, sa tu dodáva prostredníctvom častíc LDL. Okrem toho existujú aspoň nejaké dôkazy, že ak znižujete hladinu LDL cholesterolu v krvi na veľmi nízke hodnoty, dokonca môžete začať zvrátiť aterosklerotický proces – a spôsobiť zmenšenie plakov. Vzhľadom na túto líniu dôkazov sa zdá byť veľmi predčasné tvrdiť, že hladina cholesterolu nezáleží.
Zatiaľ čo pôvodná hypotéza cholesterolu je celkom jasne potrebné revidovať, to je povaha hypotéz. Hypotéza nie je ničím iným ako pracovným modelom. Keď sa dozviete viac, zmeníte model. Z tohto dôvodu je načase, aby hypotéza cholesterolu bola revidovaná, nie opustená.
Revidované Čo?
Zdá sa byť isté, že cholesterol je dôležitý pri tvorbe aterosklerotických plakov. Zdá sa tiež jasné, že zatiaľ čo zvýšený LDL cholesterol v krvi silne koreluje s rizikom aterosklerózy, príbeh je viac ako príbeh krvi.
Prečo niektorí ľudia s vysokou hladinou LDL cholesterolu nikdy nevyvinuli významnú aterosklerózu? Prečo niektorí ľudia s "normálnymi" hladinami LDL cholesterolu majú rozšírené aterosklerotické plaky naplnené cholesterolom? Prečo znižovanie hladín LDL cholesterolu jedným liekom zlepšuje výsledky a zároveň znižuje hladiny LDL s inou drogu?
Teraz je celkom zrejmé, že to nie sú len hladiny krvného cholesterolu, ktoré sú dôležité – je to tiež typ a správanie lipoproteínových častíc, ktoré nesú cholesterol. Najmä je to, ako a kedy rôzne častice lipoproteínu interagujú s endotelom krvných ciev, aby podporili (alebo spomalili) tvorbu plakov. Napríklad teraz vieme, že častice LDL cholesterolu sa vyskytujú v rôznych "príchutiach". Niektoré sú malé, husté častice a niektoré sú veľké, "načechrané" častice, pričom prvé sú oveľa pravdepodobnejšie, že spôsobujú aterosklerózu ako posledné. Navyše častice LDL, ktoré sa oxidujú, sú relatívne toxické pre kardiovaskulárne zdravie a majú oveľa väčšiu pravdepodobnosť zhoršenia aterosklerózy. Zloženie a "správanie" našich častíc LDL sa zdajú byť ovplyvňované našimi úrovňami aktivity, typom stravy, ktorú jeme, hladinami našich hormónov, ktorými sú lieky predpísané, a pravdepodobne aj ďalšími faktormi, ktoré ešte neboli definované.
Vedci sa rýchlo dozvedia viac o rôznych časticiach lipoproteínov a čo ich robí rôznymi spôsobmi a za rôznych okolností.
V istom momente budeme pravdepodobne mať novú hypotézu, revidovanú hladinu cholesterolu, ktorá zohľadňuje naše nové poznatky o správaní LDL, HDL a iných lipoproteínových správaní, ktoré určujú, kedy a koľko cholesterolu nesú plakety. A takáto revidovaná hypotéza (ako užitočná) navrhne nové spôsoby zmeny správania týchto lipoproteínov na zníženie kardiovaskulárnych ochorení.
Čo s inhibítormi PCSK9? Niektorí odborníci tvrdili, že klinické výsledky, ktoré sa teraz uvádzajú s inhibítormi PCSK9, zachránili hypotézu cholesterolu a najmä, že v dôsledku týchto výsledkov nie je potrebná žiadna revízia hypotézy o cholesterole.
Tieto štúdie naozaj ukázali, že keď sa k maximálnej statínovej terapii pridáva inhibítor PCSK9, boli zvyčajne dosiahnuté ultra nízke hladiny LDL cholesterolu a s týmito nízkymi hladinami cholesterolu sa pozorovalo významné zlepšenie klinických výsledkov.
Ale tento výsledok neznamená, že klasická hypotéza cholesterolu sa obnoví. Jednotlivci, ktorí sa v týchto štúdiách študujú, nakoniec dostávali vysokú dávku statínovej terapie a preto dostávali všetky "extra" výhody stabilizujúce plaky, ktoré poskytujú statinové lieky. Takže ich klinická odpoveď nebola spôsobená znížením "čistého" cholesterolu. Okrem toho, priaznivé výsledky získané pomocou liekov PCSK9 + statínov nevyvracajú skutočnosť, že zníženie hladiny cholesterolu s inými liekmi a inými metódami vo všeobecnosti nepreukázalo prínos. ◊ Napriek výsledkom, ktoré sa teraz pozorujú u inhibítorov PCSK9, hypotéza cholesterolu nedostatočne vysvetľuje to, čo sa pozorovalo v klinických štúdiách.
Zrátané podčiarknutie
Čo je zrejmé, že klasická hypotéza cholesterolu – nižšia hladina cholesterolu, čím nižšie riziko – je príliš zjednodušená na to, aby vysvetlila buď rozsah výsledkov, ktoré sme videli so štúdiami znižujúcich hladinu cholesterolu, alebo optimálne metódy znižovanie kardiovaskulárneho rizika súvisiaceho s cholesterolom.
Medzitým sú odborníci ponechaní na nepríjemnom mieste, kde sa hypotéza, ktorá nás na desaťročia búla, je zjavne zastaraná – ale ešte nie sú pripravení s náhradou.
So zreteľom na to je dôležité, aby ste si uvedomili, že zmeny životného štýlu a lieky predpísané na liečbu koronárnych ochorení vrátane liekov na zníženie hladiny lipidov majú preukázané výhody. Nikdy nezastavujte liečbu bez toho, aby ste sa najskôr spojili so svojím lekárom.
