Rutinné použitie stentov u pacientov so stabilnou koronárnou artériovou chorobou (CAD) bolo silne spochybnené v štúdii COURAGE, ktorá bola prvýkrát hlásená v roku 2007. V tejto štúdii boli pacienti so stabilnou CAD randomizovaní na to, aby dostávali optimálnu lekársku terapiu samotnú alebo optimálnu lekárskej terapie spolu so stentmi. Štúdia ukázala žiadny rozdiel vo výsledkoch medzi týmito dvoma skupinami po 4,6 rokoch.
Odolnosť voči výsledkom štúdií COURAGE
Výsledky štúdie COURAGE by mali urobiť všetkých kardiológov prehodnotiť pri použití stentov a u pacientov. Ale mnohí kardiológovia nezmenili svoje praktiky týkajúce sa stentov. Ich odôvodnenie bolo, že mnohí verili, že otvorenie blokády stentmi jednoducho musí byť účinnejšia než lekárska terapia pri prevencii infarktu a smrti. Preto výsledky z COURAGE musia byť nesprávne. Verili, že je pravdepodobné, že dlhodobé sledovanie by odhalilo pravdu.
Ale v novembri 2015 boli uverejnené konečné dlhodobé výsledky COURAGE. Po takmer 12 rokoch sledovania stenty stále neposkytovali žiadny prínos pre optimálnu liečbu.
Podrobnosti o štúdii COURAGE
V štúdii COURAGE 2 287 pacientov so stabilným CAD ("stabilný" CAD znamená, že sa nevyskytuje akútny koronárny syndróm) boli randomizovaní tak, aby dostávali buď samotnú optimálnu farmakoterapiu, alebo optimálnu liekovú terapiu spolu so stentmi.
Výskyt následných infarktov a úmrtí bol zaznamenaný v tabuľke.
Neboli rozdiely vo výsledkoch medzi skupinami. Pacienti, ktorí dostávali stenty, však mali lepšiu kontrolu nad svojimi symptómami angíny ako pacienti užívajúci samotnú farmakoterapiu, ale ich riziko infarktu a úmrtia sa nezlepšilo.
Následná analýza v roku 2015 sa zamerala na dlhodobé rozdiely v úmrtnosti medzi týmito dvoma skupinami. Po priemernom 11,9 rokoch nedošlo k výraznému rozdielu. Dvadsaťpäť percent pacientov užívajúcich stenty zomrelo, v porovnaní s 24% pacientov liečených samotnou liečebnou terapiou.
Vyšetrovatelia sa pozreli na početné podskupiny pacientov, aby zistili, či niektoré podskupiny mohli urobiť lepšie so stentmi. Nepodarilo sa mu nájsť nič.
Kedy sa majú stenty používať? Teraz sa zdá byť jasné, že stenty by nemali byť používané ako liečba prvej línie v stabilnom systéme CAD, aby sa zabránilo infarktu, pretože stenty nie sú pri tejto situácii účinnejšie ako prevencia srdcových infarktov než optimálna lekárska terapia. V skutočnosti existuje skutočná otázka, koľko stentov je užitočných na liečbu stabilnej angíny.
Stenty by sa mali používať v stabilnom CAD, iba ak sa stále vyskytuje významná angína, a to napriek optimálnej lekárskej terapii.
Ako môžu byť vysvetlené výsledky COURAGE?
Výsledky štúdie COURAGE sú kompatibilné s novým myslením o CAD a ako sa vyskytujú infarkty. Záchvaty srdca nie sú spôsobené stabilnou plaketou, ktorá postupne stúpa, aby zablokovala tepnu. Namiesto toho sú spôsobené plakmi, ktoré sa čiastočne pretrhnú, čo spôsobuje náhlu tvorbu krvnej zrazeniny v tepne, ktorá potom
náhle blokuje tepnu. Ruptúra a zrážanie sa pravdepodobne pravdepodobne vyskytne v plaku, ktorá blokuje iba 10 percent tepny, ako v tej, ktorá blokuje 80 percent.
Stentovanie "významných" plakov pomôže zmierniť akúkoľvek angínu spôsobenú samotnou blokádou. Ale zrejme to neznižuje riziko akútnych infarktov – najmä preto, že mnohé z týchto infarktov súvisia s plakmi, ktoré kardiológovia tradične nazývajú "nevýznamnými".
Predchádzanie akútnemu pretrhnutiu plakov, a tým prevencii infarktu, sa stále viac podobá zdravotnému problému namiesto "problému inštalácie". Najlepšie je liečiť s drogami a zmenami životného štýlu.
"Stabilizácia" plakov koronárnych artérií (čím je menej pravdepodobné, že sa roztrhne) vyžaduje agresívne kontrolu nad hladinou cholesterolu, krvným tlakom a zápalom. To tiež vyžaduje pravidelné cvičenie a znižovanie zrážanlivosti. Agresívna farmakoterapia bude zahŕňať aspirín, statíny, betablokátory a lieky na krvný tlak (v prípade potreby).
Ak máte stabilný CAD – či stent je alebo nie je potrebný na liečbu angíny – aby ste skutočne zabránili infarktu, musíte sa na túto agresívnu liečebnú terapiu venovať. Mali by ste si byť istý, že s kardiológa prediskutujete, čo by vo vašom prípade predstavovalo optimálnu lekársku terapiu.
