Keď Donald Trump vyhral prezidentské voľby v novembri 2016, budúcnosť zdravotného poistenia v USA bol náhle veľmi veľa – práve keď ľudia začínajú používať k cenovo dostupnej starostlivosti zákona (aka, Obamacare).
Nie je pochýb o tom, že realizácia ACA mala v posledných rokoch množstvo nárazov, ale do konca roka 2016 sa stala dobre zakorenená.
Prebiehalo štvrté otvorené obdobie registrácie na individuálnom trhu (on and off-exchange) , Zamestnávatelia smerovali do druhého alebo tretieho roka (v závislosti od ich veľkosti) dodržiavania mandátu zamestnávateľa ACA. Jednotlivci si zvykli na otázky týkajúce sa zdravotného poistenia týkajúce sa ich daňových priznaní a možného trestu pre ľudí, ktorí neboli poistení počas roka.
Ľudia si zvykli na skutočnosť, že už existujúce podmienky už nie sú prekážkou pri žiadosti o zdravotné poistenie a na skutočnosť, že pre ľudí, ktorí kupujú pokrytie na individuálnom trhu, sú k dispozícii dotácie na kompenzáciu nákladov v závislosti od príjmu (to pomohlo vyrovnať podmienky pre ľudí, ktorí kupujú svoje vlastné zdravotné poistenie, keďže ľudia so zdravotným poistením sponzorovaným zamestnávateľom mali vždy významné dotácie).
Náhle sa všetko objavilo vo vzduchu. Prezident Trump usiloval o sľub, že zruší ACA; jeho webová stránka o kampani povedala: "V prvý deň správy Trumpa požiadame Kongres, aby ihneď úplne zrušil Obamacare."
Republikáni si zachovali svoje väčšiny v snemovni a v Senáte a od svojho prijatia v roku 2010 sa snažili zrušiť ACA. Ich predchádzajúce úsilie bolo prepadnuté perom veta prezidenta Obamu, ale to už nie je prekážkou v rámci správy Trump.
Zrušenie ACA nie je tak jednoduché, ako to znie
Hneď ako začala legislatívna schôdza v roku 2017, senátor Mike Enzi (R, Wyoming), predseda rozpočtového výboru Senátu, zaviedol uznesenie (SCRes 3) proces zrušenia ACA pomocou vyrovnávania rozpočtu.
Uznesenie Enziho poskytuje pokyny štyrom výborom na vypracovanie legislatívy vrátane zníženia deficitu, ktoré sa majú oznamovať rozpočtovému výboru. Obidve komory Kongresu odovzdali v polovici januára rozsudok S.C.Res 3 a odvtedy kongresové výbory pracujú na detailoch zrušenia právnych predpisov.
Kongresoví republikáni plánujú v tomto bode čo najskôr prejsť výsledný zmierenie. Očakávania boli, že by to bolo podobné ako H.R.3762, ktorý prešlo na začiatku roka 2016, ale bol vetovaný prezidentom Obamom.
Aby bolo jasné, že nemajú hlasy potrebné na to, aby absolvovali úplné zrušenie ACA, pretože by to vyžadovalo aspoň 60 hlasov v Senáte, aby sa prekonalo pirátstvo. Ale zákon o zmierení – ten, ktorý sa zaoberá len federálnymi výdavkami – môže prejsť jednoduchou väčšinou a nepodlieha pirátstvu. Zmierovací návrh na zrušenie ACA by mohol prejsť s 51 senátormi, ktorí hlasovali za to, a tam je 52 republikánskych senátorov v roku 2017.
Prémie dotácie, dotácie na zdieľanie nákladov a rozšírenie Medicaid by všetky mohli byť odstránené s vyrovnávacím účtovníctvom. Rovnako by sa platili aj dane ACA, ako napríklad sankčný trest od zamestnávateľa, individuálna sankcia z dôvodu mandátu a veci ako daň z lekárskych prístrojov a daň z Cadillac, ktorá sa ešte má zaviesť.
Zmierovací návrh by nebol schopný zrušiť časti ACA, ktoré nie sú spojené s výdavkami, ako je pokrytie zaručených emisií (bez ohľadu na zdravotnú anamnézu), podstatné prínosy pre zdravie a umožnenie mladým dospelým zostať v zdravotných plánoch rodičov do veku 26. Ak by však bola ACA zhoršená, zostávajúce časti by neprežili, ak by sa neprijalo ďalšie legislatívne opatrenie na stabilizáciu poistného trhu.
Čo príde ďalej?
Kongresoví republikáni sa rýchlo presunuli, aby začali proces zrušenia ACA tým, že ich zrušili, ale ešte sa nestretli s náhradným návrhom. V priebehu niekoľkých posledných rokov sa zaviedlo množstvo návrhov na výmenu ACA, ktoré zahŕňali návrh "lepšej cesty" domáceho hovorcu Paula Ryana a prvý akt pacienta z roku 2015 (HR2300), ktorý prevzal nový význam, keď bol Price nominovaný na vedenie HHS pod správou Trump (Senát potvrdil svoju nomináciu vo februári 2017).
Návrhy majú tendenciu mať mnoho spoločných bodov, takže máme dosť dobrú predstavu o smerovaní, v ktorom chcú kongresové republikáni pokračovať.
V počiatočných týždňoch legislatívneho zasadnutia v roku 2017 sa zaviedlo niekoľko nových zákonov, ktoré sa všeobecne riadili mnohými rovnakými zásadami, ktoré boli uvedené v predchádzajúcich návrhoch na reformu zdravotnej starostlivosti v republikáne. Ale žiadna z nich nezískala bipartitánsku podporu alebo dokonca plnú podporu od republikánskej strany uličky.
Stručne povedané, konkrétne podrobnosti o tom, čo by mohlo nahradiť ACA, zatiaľ nie sú k dispozícii. Niektorí Američania sú v rámci ACA lepšie a niektorí sú horšie, ale žiadny z nich nemal šancu vidieť presne to, čo by nahradenie malo vyzerať. A možno najdôležitejšie zo zdravotného poistenia a zdravotnej starostlivosti nie sú isté, čo príde ďalej. ❑ Vedúci predstavitelia Kongresu už od začiatku povedali, že v pokrytí nebude žiadna medzera. Hoci opakovane tvrdili, že ich plán má čo najskôr zrušiť ACA, nemajú v úmysle okamžite nadobudnúť účinnosť zrušenie. Je pravdepodobné oneskorenie dvoch až štyroch rokov na zrušenie implementácie, čo znamená, že by mohli hlasovať o zrušení ACA začiatkom polovice roka 2017, ale zrušenie nadobudne účinnosť niekedy v rokoch 2019 až 2021.
Dôvodom oneskoreného vykonávania zrušenia je dať zákonodarcom šancu zistiť podrobnosti o náhradnom účte, odovzdať ho a mať čas na to, aby sa dostali všetky kusy, aby mohol byť implementovaný súčasne s zrušením ACA. Zástupca Chris Collins (R, New York), ktorý je členom tímu Trump Transition, povedal začiatkom januára 2017, že náhradné právne predpisy by boli pravdepodobne zavedené do júna alebo júla 2017. Opätovne uviedol, že nič sa nezmení o zdraví plánuje v rokoch 2017 alebo 2018, ale povedal, že okamžité zrušenie ACA bolo potrebné, pretože zákonodarcovia plánovali okamžite zrušiť veci ako "daň z lekárskych prístrojov, daň z poistenia pre poisťovne, mandát zamestnávateľa, mandát zamestnanca individuálny mandát]. "
Domáci hovorca Paul Ryan (R, Wisconsin) povedal, že očakáva, že zrušenie hlasovania sa uskutoční do marca alebo apríla, ale prezident Trump, ktorý spočiatku hovoril o zrušení hlasovania do konca januára, spomenul začiatkom februára, že zrušenie hlasovania sa nemusí stať až do roku 2018.
Aké sú to ľudia, o ktorých hovorí
Posolstvo, ktoré vyjadrili republikáni Kongresu, je určite príťažlivé pre mnohých Američanov:
Zrušenie ACA, ale s predĺženým časovým rámcom, aby ľudia nestratili počas čakania na výmenu.
- Náhradný plán, ktorý sľúbili zákonodarcovia, bude lepšie ako ACA (aj keď bez toho, aby si všimli skutočné právne predpisy, ľudia si to len musia vziať slovo) a ktoré sa naplánujú na to, aby vstúpili do platnosti súčasne so zrušením Obamacare, medzera medzi tým.
- Okamžité zrušenie niektorých daní ACA, vrátane mandátu zamestnávateľa a individuálneho mandátu, oba ktoré boli celkom nepopulárne.
- Čo vlastne znamená
Rozhodne to znie dobre. Ale keď sa pozrieme pod kapucňou, je tu niekoľko chýbajúcich kúskov. Rozpočtový úrad Kongresu predpokladal, že mandát ACA pre zamestnávateľov a individuálne sankcie spolu s daňou Cadillac prinesú príjmy vo výške 297 miliárd USD od roku 2016 do roku 2025. Tieto príjmy sa používajú na kompenzáciu nákladov ACA, čo zahŕňa federálne výdavky o dotáciách na poistné a rozšírení Medicaid.
Ak sa tieto príjmové prvky ACA odstránia v blízkej budúcnosti, mohlo by to skončiť s finančnou náročnosťou pokračovať v poskytovaní dotácií a rozšírenia Medicaid.
Existujú však aj ďalšie vážne problémy, ktoré by mohli vzniknúť, ak Kongresové hlasovanie čoskoro zruší ACA (dokonca aj s oneskorenou implementáciou) a potom čaká niekoľko mesiacov na zavedenie náhradnej legislatívy. Dve najdôležitejšie sú destabilizácia individuálneho trhu zdravotného poistenia a možnosť, že náhradný účet nemôže prejsť.
Čo myslíte, "destabilizácia individuálneho trhu zdravotného poistenia"?
Otvorené obdobie registrácie pre pokrytie v roku 2017 práve skončilo, ale dopravcovia zdravotného poistenia sú už veľmi zameraní na plánovanie do roku 2018. Pre dopravcov, ktorí chcú v roku 2018 ponúknuť plány na federálne podporovanom trhu (napr. HealthCare.gov), sadzby a plán návrhy musia byť predložené do 3. mája 2017 v štátoch, kde federálna vláda vykonáva proces hodnotenia sadzieb (Missouri, Oklahoma, Texas a Wyoming) a do 17. júla v ostatných štátoch.
Pokiaľ ACA zruší právne predpisy už v tomto bode už prešiel, ale náhrada nebola zavedená a / alebo schválená, dopravcovia zdravotného poistenia by boli vystavení značnej neistote, pokiaľ ide o ich plánovanie na dlhé vzdialenosti.
Rovnako sa týka dopravcov, ak sa nič nedeje v zmysle legislatívy – vrátane zrušenia legislatívy – časovými sadzbami a plánmi. Dopravcovia vedia, že všetko je vo vzduchu, že zrušenie je na stole a že náhrada je neistá.
Niektorí dopravcovia by mohli pokračovať a podávať sadzby a plány na rok 2018 (s najväčšou pravdepodobnosťou s vyššími sadzbami, ktoré by podali bez neistoty, ktorá v súčasnosti obklopuje individuálny trh). Ale iní by sa mohli rozhodnúť, že neistota je príliš riziká a jednoducho sa rozhodne ukončiť výmeny alebo celý individuálny trh na konci roka 2017.
Ak sa odstráni individuálny mandát, ale ešte bude zaručené pokrytie – problém v 2018, je ľahké pochopiť, prečo poisťovatelia môžu odmietať myšlienku pokračovať v účasti na výmenách. V takom prípade by bolo jednoduchšie než kedykoľvek predtým, aby zdraví ľudia chodili bez krytia a rizikové fondy by sa ešte viac naklonili smerom k chorým registrovaným osobám, čo znamená, že poisťovatelia by sa museli buď nezúčastniť vôbec, alebo sa zúčastniť s oveľa vyšším poistným.
Správna rada Trump uviedla, že vydajú predpisy zamerané na stabilizáciu individuálneho trhu zdravotného poistenia, ale zostáva vidieť, či nariadenia budú stačiť na udržanie poisťovateľov na trhu v roku 2018 a zabrániť, aby sa prémie dramaticky zvýšili ,
Pre väčšinu zdravotných poisťovateľov je individuálny trh veľmi malým segmentom ich celkového podnikania. Väčšina ich podnikania má tendenciu zahŕňať skupinové plány (alebo konajú ako správcovia pre plány veľkých skupín na sebaistotu), plány Medicare Advantage a plány starostlivosti o Medicaid. Opustenie jednotlivých trhov nie je rozhodnutím, ktoré berú ľahko, ale nie je ani rozhodnutím, ktoré by z dlhodobého hľadiska narušilo ich celkový výkon.
Ak sa náhrada nikdy nepodarí
Druhý problém s zrušením teraz (s oneskorenou implementáciou) a potom pracovať na vývoji náhradnej je, že náhrada sa nikdy nedostane zo zeme. Možno Kongres nemôže súhlasiť s návrhom nahradenia, alebo možno nemôžu robiť čísla, pokiaľ ide o vládne výdavky na náhradný plán.
Ako dokazuje dlhý náročný proces diskusie a absolvovania ACA späť v rokoch 2009/2010, je jasné, že dosiahnutie dohody o novom návrhu zákona o reforme zdravotníctva nebude jednoduché.
A čo sa stane, ak jednoducho nemôžu dostať niečo, čo prešlo, pokiaľ ide o náhradu? V takom prípade by bol návrh na zrušenie stále platný a plná implementácia by sa mala stanoviť na rok 2019 alebo neskôr. A ak tam nie je nič, čo by ho nahradilo, destabilizácia trhu opísaná vyššie by sa stala ešte dramatickejšou, pretože niektoré aspekty ACA (ako pokrytie zaručených emisií) by stále existovali, zatiaľ čo iné (ako individuálny mandát a dotácie na prémie) by boli odstránené.
Medzi 20 miliónmi až 30 miliónmi ľudí by pravdepodobne stratili poistné krytie, ak by ACA bola zrušená a nie nahradila niečo rovnako robustné. Rozpočtový úrad Kongresu odhadoval v januári 2017, že 18 miliónov ľudí stratí pokrytie v prvom roku po tom, ako bol prijatý návrh zákona podobný predpisu H.R.3762 a že počet ľudí, ktorí stratia pokrytie, narastie na 32 miliónov za desať rokov.
Trump hovorí, že legislatíva bude súčasná
Uprostred upokojení o dvoch právnych predpisoch, ktoré sa zavádzajú niekoľko mesiacov od seba, niekoľko republikánskych senátorov začalo vyjadrovať pochybnosti o stratégii. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) a Tom Cotton (Arkansas) všetci povedali, že by bolo lepšie zdržať hlasovanie o zrušení, kým nebude k dispozícii náhradný plán. Existuje malá, ale rastúca šanca, že okamžitý návrh na zrušenie nemusí prechádzať, ak nie je náhradná legislatíva pripravená ísť súčasne.
Počas tlačovej konferencie 10. januára Trump povedal, že účty na zrušenie a nahradenie ACA by sa zaviedli "v podstate súčasne" po tom, čo sa spoločnosť Rep. Price potvrdí, že viedla HHS (cena bola potvrdená 10. februára). Trump trochu rozprával a povedal: "Bude to rozdielne segmenty, pochopíte, ale bude to pravdepodobne v ten istý deň alebo ten istý týždeň, ale pravdepodobne v ten istý deň." Mohla by to byť tá istá hodina.
To vyvíja značný tlak na zákonodarcov, aby sa čo najrýchlejšie spojili okolo náhradného plánu, ale to by mohlo byť jednoduchšie povedané, než sa to urobilo. Pre túto chvíľu zostáva budúcnosť ACA vo vzduchu. Keď však odborníci diskutujú o tom, že nie je problém s "zrušením a oneskorením", pretože nový plán nakoniec vykopne práve vtedy, keď sa ACA postupne vyraďuje, nezabudnite, že je to oveľa komplikovanejšie.
