Chcete sa stať starostlivosťou mimo lekára, kliniku alebo nemocnice? V prípade, že ste zostali v sieti, môžete platiť oveľa viac, ako by ste. V skutočnosti, s HMOs a EPO, vaše zdravotné poistenie nemusí vôbec nič zaplatiť za starostlivosť mimo siete. Aj keď je vaše zdravotné poistenie PPO alebo POS plán, ktorý prispieva k starostlivosti mimo vašej siete, vaša časť účtu bude oveľa väčšia, než si zvyknutý platiť za starostlivosť v sieti.
Za určitých okolností však váš zdravotný plán bude platiť za starostlivosť mimo siete v rovnakej miere, ktorú zaplatí za starostlivosť v sieti, čo vám ušetrí veľa peňazí. Stačí, keď viete, kedy a ako sa pýtať.
Keď váš zdravotný plán zaplatí sadzby v sieti za vyčlenenie zo siete
Zdravotné poistenie je regulované štátnymi zákonmi. Každý štát sa líši od svojich susedov, a preto nasledujú všeobecné smernice, ktoré sa vzťahujú na väčšinu krajiny. Ak sa však vaše štátne zákony menia, váš zdravotný plán sa môže riadiť mierne odlišnými pravidlami.
Zdravotné plány môžu zvážiť platenie za starostlivosť sa dostanete mimo siete, ako by ste to dostali od poskytovateľa v sieti za týchto okolností:
- To bola núdzová situácia a vy ste šli do najbližšej pohotovosti schopný liečiť váš stav , V takomto prípade sa Váš zdravotný plán pravdepodobne bude prerušiť pri "núdzovej situácii", ako je bolesť ucha, kašľavý kašeľ alebo jedna epizóda zvracania. Ale je pravdepodobné, že pokryje mimoriadnu pohotovostnú starostlivosť o veci ako podozrenie na infarkt, mŕtvica alebo život ohrozujúce a ohrozujúce končatiny.
- V mieste, kde sa nachádzate, nie sú poskytovatelia v sieti. To môže znamenať, že ste mimo mesta, keď sa zhoršíte a zistíte, že sieť vášho zdravotného plánu nezahŕňa mesto, ktoré ste navštívili. Mohlo by to tiež znamenať, že sa nachádzate v bežnom teréne svojho zdravotného plánu, avšak v sieti vášho zdravotného plánu nie je zahrnutý typ odborníka, ktorý potrebujete, alebo jediný odborník v sieti je 200 míľ ďaleko. V oboch prípadoch bude váš zdravotný plán pravdepodobne pokryť starostlivosť mimo siete v prípade sieťovej sadzby, ak sa obrátite na zdravotný plán predtým, ako sa dostanete starostlivosti.
- Nachádzate sa uprostred komplexného liečebného cyklu (myslím na chemoterapiu alebo transplantáciu orgánov), keď váš poskytovateľ zrazu odchádza z toho, že je v sieti mimo siete. Môže sa to stať, pretože váš poskytovateľ bol vyradený z siete alebo sa rozhodol opustiť sieť. Mohlo by to tiež nastať, pretože sa zmenilo vaše zdravotné poistenie. Napríklad, možno máte pracovné pokrytie a váš zamestnávateľ už neposkytuje plán, ktorý ste mali roky, takže ste boli nútení prejsť na nový plán. V niektorých prípadoch vám váš súčasný plán v oblasti zdravia umožní dokončiť svoj liečebný cyklus s poskytovateľom mimo siete, pričom pokryje túto starostlivosť v rámci sadzby v sieti.
- Prírodná katastrofa robí takmer nemožné, aby ste sa dostali do siete starostlivosti. Ak vaša oblasť práve prešla povodňou, hurikánom, zemetrasením alebo požiarom, ktoré vážne zasiahli zariadenia vo vašej oblasti, váš zdravotný plán môže byť ochotný pokryť vašu starostlivosť mimo siete v rámci sadzieb v sieti, pretože – sieťové zariadenia vás nemôžu zaujímať.
- Existuje poľahčujúca okolnosť, ktorá zhoršuje starostlivosť v sieti, alebo ktorá by potenciálne spôsobila, že starostlivosť mimo siete bude menej nákladná ako starostlivosť v sieti. Ide o špeciálne, jednorazové okolnosti, ktoré sa musia riešiť individuálne. Budete žiadať svoj zdravotný plán, aby ste urobili výnimku, len pre vás a práve pre túto epizódu starostlivosti. Tu je niekoľko fiktívnych príkladov:
- Dozviete sa, že chirurg v sieti má päťkrát vyššiu mieru infekcie po operácii ako sieťový chirurg v meste. Neexistujú žiadni ďalší chirurgovia v sieti. Musíte mať operáciu a vy ste liekom (alebo máte chorobu), čo sťažuje boj proti infekciám. V takom prípade žiadate zdravotný plán, aby ste urobili výnimku na základe zvýšeného rizika vzniku infekcie, ťažkosti s bojom proti infekcii a vysokej miery infekcie poskytovateľa v sieti. Budete musieť presvedčiť váš zdravotný plán, bude pre nich nákladovo efektívnejšie, aby pokryli vašu starostlivosť mimo siete v rámci sadzby v sieti, než aby zaplatili za potenciálne nákladné zaobchádzanie a následky po operácii infekciu.
- Práve ste prešli roztržitým rozvodom. Váš bývalý manžel je jediným neurochirurgom v okruhu 300 míľ a máte nádor na mozgu, ktorý si vyžaduje operáciu. Nielenže nechcete, aby váš bývalý manžel vykonal operáciu, ale nechcete, aby mal prístup k vašim súkromným zdravotným záznamom. Spýtajte sa svojho zdravotného plánu, aby ste urobili výnimku a pokryli neurochirurga mimo siete, akoby bola v sieti.
Ako získať svoj zdravotný plán na pokrytie mimo starostlivosti o sieť v sieťových sadzbách
Najprv musíte požiadať o váš zdravotný plán, aby ste to urobili, zdravotný plán nie je len dobrovoľnícka. S možnou výnimkou núdzovej starostlivosti väčšina zdravotníckych plánov nebude naozaj nadšená, pokiaľ ide o pokrytie starostlivosti mimo siete v rámci sadzieb v sieti. Znamená to, že zdravotný plán bude platiť viac za vašu starostlivosť, alebo bude musieť stráviť čas a energiu zamestnanca na vyjednávanie zľavnených sadzieb za vašu liečbu s poskytovateľom mimo siete. To však neznamená, že plán zdravotníctva nebude platiť sadzby v sieti. Budete musieť urobiť presvedčivý argument o tom, prečo potrebujete starostlivosť mimo siete a prečo používanie poskytovateľa v sieti nebude fungovať.
Ak plánujete vopred, budete mať väčšiu šancu na úspech. Ak to nie je núdzová starostlivosť, obráťte sa na svoj zdravotný plán s touto žiadosťou ešte predtým, ako plánujete získať starostlivosť mimo siete. Tento proces môže trvať týždne. Urobte si svoje domáce úlohy, aby ste mohli podporiť svoje argumenty faktami, nie iba názormi. Získajte pomoc svojho lekára v primárnej starostlivosti v rámci siete, aby ste napísali list o svojom zdravotnom pláne alebo hovorte so zdravotníckym riaditeľom svojho zdravotného plánu o tom, prečo by sa vaša žiadosť mala ctiť. Peniaze hovoria, takže ak môžete ukázať, ako používanie poskytovateľa mimo siete môže dlhodobo ušetriť vaše zdravotné poisťovne, čo pomôže vašej veci.
Keď interagujete so svojím zdravotným plánom, udržujte profesionálne a zdvorilé správanie. Buďte asertívni, ale nie hrubý. Ak máte telefonický rozhovor, získajte meno a názov osoby, s ktorou hovoríte. Zapíšte všetko dole. Po telefonických rozhovoroch zvážte napísanie listu alebo e-mailu, ktorý zhrnie telefónny rozhovor a pošle ho osobe, s ktorou ste hovoril, alebo jeho nadriadenému, ako upomienku na detaily konverzácie. Získajte písomné dohody.
Pri rokovaniach o pokrytí sieťami mimo siete v rámci sieťových sadzieb je potrebné rokovať aspoň o dvoch veciach: zdieľanie nákladov a primeraný a bežný poplatok.
- Vyjednávanie o zdieľaní nákladov: Keď sa dostanete mimo starostlivosť o sieť prostredníctvom PPO alebo POS plánu, môžete mať vyššiu odpočítateľnosť pre starostlivosť mimo siete ako pre starostlivosť v sieti. Peniaze, ktoré ste predtým zaplatili za odpočítateľnú sumu v sieti, sa nemusia započítavať do odpočítateľnej sumy mimo siete, takže by ste mohli začať znova na nulu. Okrem toho spoluúčasť na starostlivosti mimo siete je zvyčajne výrazne vyššia ako pri starostlivosti v sieti. Vyjednávajte o tom, či sa bude venovať starostlivosť o použitie odpočítateľnej sadzby v sieti a miery spoluúčasti v sieti, presne tak, ako keby ste používali poskytovateľa v sieti.
- Primerané a zvyčajné fakturácie poplatkov / zostatkov: Pri používaní poskytovateľa mimo siete existuje riziko, že bude účtovaný zostatok, čo môže viesť k zaplateniu oveľa väčšieho percenta z účtu, ako ste predpovedali. Zdravotní poisťovatelia sa pozrieť na vyúčtovanie mimo siete napríklad za 15 000 dolárov a povedať niečo v zmysle: "Tento poplatok je pre túto službu príliš vysoký. Návrh je nerozumný. Zvyčajnejší a zvyčajný poplatok za túto službu je 10 000 dolárov, preto zaplatíme svoj podiel vo výške 10 000 EUR. "Bohužiaľ, môže sa stať, že sa navyše k vášmu zdieľaniu nákladov zaplatíte rozdiel vo výške 5 000 EUR. Získajte viac informácií o tom v časti Balancovanie faktúr – čo je to a ako to funguje.
Pri rokovaniach o starostlivosti o sieti v sieti sa uistite, že ste sa zaoberali rozdielom medzi tým, čo vám poplatky z poskytovateľa mimo siete a to, čo váš zdravotný plán myslí, je rozumné. Môže sa to týkať vášho zdravotného plánu, ktorý vyhotoví zmluvu s poskytovateľom mimo siete o jednej epizóde starostlivosti v určitej dohodnutej sadzbe. Uistite sa, že zmluva má klauzulu "bez vyúčtovania zostatku", aby ste nezostali žiadne náklady okrem odpočítateľných, kopačných a spoluúčasti.
