Trvá roky vzdelania a odbornej prípravy, aby doktorov naučili zručnosti potrebné na hodnotenie pacienta, diagnostiku a liečbu tejto osoby podľa štandardnej starostlivosti. V roku 2015 bola doplnená nová vrstva komplexnosti, ktorá ovplyvňuje, či váš poistný plán zaplatí za vašu starostlivosť – zmena diagnostických kódov.
Ako funguje lekárska fakturácia
Môžete absolvovať kurz na pochopenie zložitosti lekárskej faktúry, ale to, čo skutočne potrebujete vedieť, sú aspekty fakturácie, ktoré vás ovplyvňujú na osobnej úrovni.
Jednoducho povedané, lekár vás vyhodnotí, vyberie diagnostický kód, ktorý zodpovedá vášmu stavu a vyberie fakturačný kód založený na zložitosti vašej návštevy. Všetky objednané testy musia byť prepojené aj s diagnostickým kódom. Tieto informácie sú potom nasmerované na vašu poisťovňu, vrátane Medicare, takže váš lekár dostane zaplatené za svoju službu.
Ak váš lekár nevyberie správny diagnostický kód, je možné, že váš poistný plán nebude platiť za starostlivosť, ktorú ste dostali. To vám ponecháva zaplatiť nielen copay alebo coinsurance za test alebo návštevu, ale plnú sumu v dolároch.
Zmena z ICD-9 na kódy ICD-10
Medzinárodná klasifikácia chorôb je nástrojom diagnostiky. Vo svojom 10. vydaní (ICD-10) od roku 1990 sa tento zoznam diagnóz používa na celom svete na sledovanie miery chorôb a úmrtnosti. Štandardizácia diagnostických kódov tiež zlepšuje schopnosť sledovať iniciatívy v oblasti zdravia, sledovať zdravotné trendy a reagovať na zdravotné hrozby.
Spojené štáty však pomaly prijali najnovšie kódy a do októbra 2015 neprešli z ICD-9 na ICD-10.
Existuje viac diagnostických kódov, než si dokážete predstaviť. Počet možných kódov, ktoré váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti musí vybrať z exponenciálne zvýšeného počtu pacientov v októbri 2015. Vo verzii ICD-10 v roku 2015 je k dispozícii 155 000 kódov v porovnaní s 17 000 kódmi v ICD-9.
Pre rok 2018 bude 363 nových kódov, 142 inaktivovaných kódov a 226 revidovaných kódov.
Táto zvýšená špecifickosť spôsobila lekárom ťažšie nájsť kódy, ktoré potrebujú na to, aby dostali poistenie. Pilotná štúdia spoločnosti Healthcare Management Systems Society naznačuje, že iba 63% kódovania ICD-10 môže byť presné. Ďalšie fakturácie by mohli viesť k tomu, že budete platiť viac ako váš spravodlivý podiel.
Výber správneho kódu
Ak chcete získať predstavu o zložitosti ICD-10, pozrite sa na bežné sťažnosti horných dýchacích ciest. Alergická rinitída (alergická infekcia) má najmenej šesť rôznych kódov, z ktorých si môžete vybrať, kódy pneumónie 20, kódy astmy 15, kódy chrípky 5, kódy sinusitídy 21 a kódy bolesti v krku. To sú jednoduché.
Komplikované stavy ako hypertenzia majú veľa vrstiev k diagnóze, ktoré ukazujú, ako sa stav týka ochorení srdca, ochorení obličiek, tehotenstva a ďalšie. Diabetes má ešte viac kódov. Existujú dokonca aj tri kódy, ktoré zaťažujú padajúce predmety na plachetnici! Môžete sa pobaviť a vyhľadávať kódy na webových stránkach Centres for Medicare a Medicaid (CMS).
Príklad: Medicare platí iba na skríning kostnej hustoty pre osteoporózu, ak sa používajú určité kódy ICD-10. Medicare odmieta pokrytie kódu M85.80 "ICD-10", "iných špecifikovaných porúch kostnej hustoty a štruktúry, nešpecifikované miesto", ale schvaľuje náhradu za M85.81x-M85.89x, kódy, ktoré určujú miesto (členok, predlaktie, ruka, dolné končatiny, rameno, stehno, horné rameno alebo viaceré miesta) a laterálnosť (vľavo alebo vpravo) kostnej poruchy, tj M85.822, "iné špecifikované poruchy kostnej hustoty a štruktúry, ľavé rameno" ,
To je zjednodušenie, pretože existuje veľa ďalších kódov, ktoré budú pokrývať skríning kostnej hustoty. Je však ľahké zistiť, ako by sa mohla určiť jedna osoba, ktorá vyplatí vašu starostlivosť, vy alebo vaša poisťovňa.
Pripútanie vášho prípadu
Po prechode na ICD-10 v roku 2015 strediská pre služby Medicare a Medicaid Services (CMS) umožnili účtovné obdobie na jeden rok. Jednoducho povedané, CMS udelil lekárom lekári po dobu 12 mesiacov. Pokiaľ lekári kódovali v správnej kategórii chorobu, aj keby to nebolo preferovaným kódom, nebolo by to CMS penalizované a vaša starostlivosť by mala byť pokrytá. To už nie je.
Ak kedykoľvek dostanete účet, ktorý si nemyslíte, že by ste mali platiť, obráťte sa na svojho lekára. Je možné, že použili nesprávny kód ICD-10. Váš lekár môže zmeniť diagnostický kód na kód, ktorý vám poskytne poistné krytie, ktoré potrebujete.
Slovo od Verywell
Lekári sú lepšie vyznávaní v lekárskej starostlivosti ako lekárske faktúry. S viac ako 155 000 kódmi ICD-10 je možné, že váš lekár môže vybrať ten nesprávny. Ak Medicare odmietne platbu za služby kvôli chybe kódovania, ponecháte si ju vyplatiť z vrecka. Poznať svoje práva. Oslovte fakturačnú kanceláriu svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak zistíte nejaké nezrovnalosti vo vašej fakturácii.
