20. januára hodín po inaugurácii prezident Trump podpísal výkonný príkaz zameraný na "minimalizáciu ekonomického zaťaženia zákona o dostupnej starostlivosti". Výkonný príkaz poznamenáva, že administratíva Trump sa usiluje o zrušenie ACA, ale že medzitým Trump chce, aby federálne agentúry boli pri presadzovaní ustanovení ACA čo najviac flexibilné a zhovievavé.
Federálne agentúry dostali pokyn, aby "upustili, odložili, udelili výnimky zo zavedenia akéhokoľvek ustanovenia ACA, ktoré by prinieslo finančné alebo regulačné zaťaženie štátom alebo jednotlivcom, rodinám, poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, zdravotným poisťovniam, pacientom, príjemcov zdravotníckych služieb, odberateľov zdravotného poistenia alebo tvorcov zdravotníckych pomôcok, výrobkov alebo liekov ", čo je v podstate každý, kto je zapojený do systému zdravotnej starostlivosti.
Okrem toho výkonný poriadok nariaďuje federálnym agentúram, aby "poskytli väčšiu flexibilitu" štátom, ktoré chcú realizovať svoje vlastné jedinečné programy zdravotnej starostlivosti a reformu zdravotnej starostlivosti.
Čo to všetko znamená?
Hoci samotná ACA má takmer tisíc stránok, existuje niekoľko tisíc strán federálnych nariadení – väčšinou z CMS / HHS a IRS – ktoré interpretovali a objasňovali rôzne časti zákona a vytvárali usmernenia tam, kde to bolo potrebné.
Niektoré časti podrobností o oslobodení od chudoby ACA a špecifiká toho, čo sa považuje za preventívnu starostlivosť, si vyžiadali dodatočné federálne predpisy na vyriešenie podrobností po tom, ako sa to deje (napríklad to je dôvod, prečo sa preventívna starostlivosť špecifická pre ženy nezaradila až do roku 2011, napriek tomu, že ACA bola prijatá v roku 2010).
Zmena ACA sama vyžaduje akt Kongresu. Ale meniace sa predpisy, ktoré boli zavedené federálnymi agentúrami, vyžadujú len nové federálne predpisy. Nie je to tak jednoduché ako mŕtvica pera. Zákon o správnom konaní, ktorý bol zavedený od roku 1940, upravuje, ako federálne agentúry vydávajú pravidlá.
V prípade pravidiel HHS sa publikuje návrh pravidla a potom sa požaduje verejné obdobie komentára. Na konci verejného pripomienkového obdobia HHS rozhoduje na základe verejných pripomienok a následne uverejní konečné nariadenia vrátane podrobných informácií o pripomienkach, ktoré dostali, ao odpovediach na tieto pripomienky. Takže nové predpisy sa nestávajú cez noc (aj keď stojí za zmienku, že spôsob správy pravidiel sa môže zmeniť aj pod správou Trump).
V podstate však Trumpova administratíva hovorí federálnym agentúram, aby boli čo najmenej zhovievavé pri presadzovaní ustanovení ACA, ktoré majú za následok dane, sankcie alebo iné zaťaženie. Hlavnými problémami, ktoré sa dostali do popredia s týmto výkonným nariadením, sú individuálny mandát a flexibilita pre štáty, aby riešili reformu zdravotnej starostlivosti štátnym spôsobom.
Individuálny mandát
Individuálny mandát vyžaduje, aby väčšina Američanov udržiavala zdravotné poistenie alebo čelia trestu, keď podajú svoje daňové priznania.
Existuje však veľa výnimiek z mandátu. Niektoré z nich sú jasne definované v texte ACA, ale ostatné – najmä špecifiká toho, čo sa kvalifikuje ako výnimočná ťažkosť – boli ponechané na HHS, aby ich určili.
V rámci správy Trump by sa ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb mohlo rozhodnúť rozšíriť oprávnenosť na výnimku z ťažkostí, čím by nechalo oveľa viac ľudí ísť bez poistenia bez toho, aby museli čeliť daňovému trestu za to (samozrejme, že nepoistený je významné riziko, ďaleko za daňovým postihom, ak ste nepoistený a potrebujete lekársku starostlivosť, ste na vlastné náklady na lekárske faktúry a pravdepodobne nebudete môcť získať starostlivosť nad rámec základného posúdenia / stabilizácie, ktoré vyžadujú núdzové izby poskytujú).
Ak sa v blízkej budúcnosti zruší individuálny mandát (prostredníctvom právnych predpisov) alebo uvoľní (prostredníctvom regulačných opatrení vyplývajúcich z výkonného poriadku), mohol by byť destabilizovaný individuálny trh zdravotného poistenia. Ceny by pravdepodobne vzrástli v roku 2018 a viac dopravcov by sa pravdepodobne rozhodlo úplne opustiť individuálny trh.
Ale zrušenie alebo odbremenenie jednotlivého mandátu na začiatku trvania Trumpa by splnilo časť sľubu, ktorý urobil, aby sa zbavil ACA (Obamacare) a oslovil by ľudí, ktorí nemajú v úmysle individuálny mandát. S cieľom objasniť, hoci je individuálny mandát určite jedným z menej populárnych ustanovení ACA, je to dôležitá súčasť systému zdravotného poistenia, ktorý poskytuje pokrytie pre existujúce podmienky, ktoré ACA tiež vyžaduje. Nemôžete pokryť už existujúce podmienky bez toho, aby ste zabezpečili, že ľudia zostanú pokrytý, keď sú zdraví, a nie čakať, kým nebudú mať problémy s registráciou.
Štátna flexibilita v reforme zdravotnej starostlivosti
Štáty už majú v rámci ACA určitú flexibilitu: výnimky z roku 1332 umožňujú štátom, aby prijali inovatívny prístup k implementácii ACA, pokiaľ budú dodržiavať rôzne usmernenia stanovené v ACA. Havaj nedávno získal výnimku z roku 1332, ktorá umožňuje štátu vyhnúť sa výmene zdravotného poistenia malých podnikov, keďže Havaj už má robustný systém zdravotného poistenia sponzorovaný zamestnávateľom, ktorý je poverený štátom.
A niekoľko štátov použilo 1115 výnimiek na zavedenie Medicaidovej expanzie s úpravami, ktoré sa líšia od rozšírenia Medicaid požadovaného v ACA. Podľa správy Obamu však CMS odmietla povoliť niektoré z konzervatívnejších ustanovení, ktoré boli požadované v niektorých 1115 návrhoch na vzdanie sa práv.
Napríklad niekoľko štátov navrhlo pracovnú požiadavku na to, aby dospelí s telesnou výchovou mali nárok na rozšírené Medicaid (čo znamená, že budú musieť pracovať, aktívne sa zapájať do hľadania práce, školenia v škole alebo pracovnej príprave alebo starostlivosti o nezaopatrené deti s cieľom získať výhody Medicaidu). V každom prípade CMS odmietol takéto návrhy a umožnil zahrnúť len dobrovoľné programy odbornej prípravy. Ale v rámci správy Trump sme mohli vidieť štáty, ktoré sa rozhodli rozšíriť Medicaid (a tým získať dodatočné federálne financovanie pre svoj štátny program Medicaid) s pracovnou požiadavkou schválenou CMS.
Toto je len jeden príklad; existuje mnoho aspektov reformy zdravotnej starostlivosti, na ktorých sa republikánske štátne zákonodarné orgány stretli s Obamovou správou a výkonný poriadok spoločnosti Trump im dáva viac jasnej cesty k implementácii reforiem vlastným spôsobom. Snemovňa reprezentantov Minnesoty schválila v januári 2017 legislatívu, ktorá by umožnila dopravcom zdravotného poistenia predávať plány bez rôznych pokrytých dávok, ktoré v súčasnosti spadajú pod základné mandátne základné prínosy pre zdravie. Minnesotský senát túto časť právnych predpisov zamietol a nebol implementovaný. Ak by však podobné právne predpisy boli prijaté inými štátmi, ktoré by mali pokračovať (za predpokladu, že ACA sama nebola zrušená), štáty by potrebovali odpustenie vo výške 1332 na jej vykonanie. Obamova administratíva by nikdy takúto výnimku neudelila, ale vláda Trump je oveľa pravdepodobnejšie, že tak urobí.
Je potrebné poznamenať, že štruktúra Medicaidu sa pravdepodobne zmení pod správou Trump s eventuálnymi ACA náhradnými právnymi predpismi. Republikáni zákonodarcovia presadzujú zmenu programu na blokovanie grantov alebo prideľovania na hlavu, a nie na súčasný záväzok s otvoreným koncovým plnením, ktorý federálna vláda používa na financovanie programu Medicaid.
Čo sa stane ďalej?
Takmer všetko je stále vo vzduchu, pokiaľ ide o budúcnosť reformy zdravotnej starostlivosti. ACA zrušenie legislatívy v súčasnosti navrhuje štyri Kongresové výbory. Zákonodarcovia sa ešte neviazali okolo náhradníka, hoci na stole sa nachádzajú početné návrhy (vrátane niektorých, ktoré boli novozavedené na legislatívnom zasadnutí v roku 2017, ako je návrh zákona Cassidy-Collins).
Informácie od administrátora Trump sú pomerne málo a trochu konfliktné, pokiaľ ide o to, ako presne sa vykoná výkonný poriadok, ale teraz, keď bola potvrdená väčšina nominovaných kandidátov na vládu Trump, mohli by sa objaviť regulačné opatrenia týkajúce sa výkonného poriadku.
Niektoré štáty vezmú veci do vlastných rúk, prijímajú zákony na to, aby zachovali určité aspekty ACA bez ohľadu na zmeny na federálnej úrovni. Napríklad v deň, keď Trump podpísal výkonný poriadok, New York oznámil štátne predpisy na ochranu prístupu k bezplatným antikoncepčným prostriedkom a nevyhnutným medikálnym potratom na štátom regulovaných zdravotných plánoch.
V súčasnosti sa nič nezmenilo vo vašom zdravotnom poistení alebo v pravidlách upravujúcich zdravotné poistenie. ACA je stále na mieste, stále musíte udržiavať pokrytie, zdravotné plány nemôžu využívať lekárske upisovanie alebo vylúčiť pokrytie za existujúcich podmienok a dotácie na prémie (t. J. Prémie daňových kreditov) sú stále k dispozícii na výmene, aby vám pomohli pokryť.
