Jednou z častí zákona o reforme zdravotnej starostlivosti (zákon o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti z roku 2010, niekedy nazývaný Obamacare) je zmena spôsobu, akým sú poisťovne oprávnené zvládnuť enrollees a potenciálnych enrollees, ktorí majú už existujúce podmienky. Vo väčšine prípadov zdravotné poisťovne nebudú môcť odmietnuť alebo zrušiť pokrytie žiadateľa na základe už existujúcej podmienky.
Môže to byť úľavou pre vás ako niekoho so zápalovým ochorením čriev (IBD), pretože ste v minulosti narazili na prekážky poistenia, najmä pri prepínaní pracovných miest alebo pri nástupe do pracovnej sily po absolvovaní strednej školy alebo vysokej školy.
Čo je už existujúca podmienka?
Predtým existujúcim stavom je akákoľvek choroba alebo zdravotný stav, ktorý bol diagnostikovaný predtým, ako pacient požiada o novú zdravotnú poistku. V minulosti by pacientovi, ktorý bol diagnostikovaný s chronickým ochorením a ktorý vtedy prekonal prerušenie zdravotného poistenia alebo zmenil poistenie, mohol byť z dôvodu takzvaného pre-existujúceho stavu zamietnutý.
V prípade žiadosti o zdravotné poistenie prostredníctvom zamestnávateľa bola doložka o podmienenom stave obmedzená na akúkoľvek podmienku, ktorá sa zaobchádzala počas predchádzajúcich šiestich mesiacov. Znamenalo to, že všetko, čo pacientovi dostal starostlivosť v priebehu 6 mesiacov pred získaním nového zamestnania, nemusí byť pokrytý.
Ktokoľvek s chronickým ochorením by potreboval liečbu počas tohto obdobia, takže ktokoľvek, kto má IBD alebo komplikáciu IBD, môže byť pri prepínaní pracovných miest odopretý poistné krytie.
Predbežné vylúčenie zo stavu nemožno aplikovať tak dlho, ako pacient mal po celý rok pokrytie pred prepnutím pracovných miest a nezaznamenal stratu pokrytia, ktorá trvala viac ako 63 dní.
To znamená, že ak ste boli najatý a prepustení bez toho, aby ste boli v práci rok alebo ste boli mimo pracovnej doby viac ako 63 dní, môže vám byť zamietnuté poistenie pre vašu chorobu, keď ste získali nové zdravotné poistenie práce.
Ak bola priznaná poistná zmluva napriek predchádzajúcej podmienke, obdobie, počas ktorého poisťovňa mohla odmietnuť pokryť akékoľvek náklady spojené s už existujúcou podmienkou, bola variabilná, ale mohla by trvať až 18 mesiacov. To znamená, že za rok a pol po získaní nového poistenia vám môže byť zamietnuté pokrytie za liečbu IBD alebo inej choroby.
To, čo všetko prechádza, bola ťažká situácia pre každého, kto má chronické zdravotné problémy, a preto musel riskovať, že nebude kryť, ak by nevedeli o jednej z týchto komplikovaných "pravidiel".
Čo zákon o dostupnej starostlivosti hovorí
Pre ľudí s chronickými chorobami, ako je IBD, je schopnosť poisťovne vylúčiť pokrytie na základe predtým existujúcej podmienky je vážnym problémom. IBD nemôže byť vyliečená a pretože choroba zostáva u pacienta počas celého života, vyžaduje si pravidelné monitorovanie a nepretržitú liečbu. Potenciál, ktorému sa má zamietnuť pokrytie, bolo a stále je pre mnohých neustálym záujmom.
Americké ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb (HHS) hovorí o tom, ako sa ACA zaoberá už existujúcimi podmienkami:
"Podľa zákona o cenovo dostupnej starostlivosti zdravotné poisťovne nemôžu odmietnuť pokryť alebo účtovať viac len preto, majú "predbežnú podmienku" – to je zdravotný problém, ktorý ste mali pred dátumom spustenia nového zdravotného poistenia, a nemôžu účtovať ženy viac ako muži. "
Existuje však jedna výnimka z tohto. HHS takisto poukazuje na túto námietku:
Predtým existujúce pravidlo pokrytia sa nevzťahuje na individuálne zmluvy o zdravotnom poistení "grandfathered".
Pôvodný plán je ten, ktorý bol zakúpený a bol zavedený pred 23. marcom 2010.
Stav starého rodu musí byť vysvetlený v materiáloch plánu. Ak si myslíte, že váš plán môže byť starý, obráťte sa na spoločnosť, ktorá spravuje plán, a mali by vám to povedať.
Čo to znamená pre tých, ktorí majú IBD
Počnúc šiestimi mesiacmi po 23. marci 2010 – kedy nadobudla účinnosť zákon o reforme zdravotnej starostlivosti – zdravotné poisťovne majú zakázané odopierať pokrytie deťom, ktoré majú predtým existujúcu chorobu. V roku 2014 to platí aj pre dospelých, ktorí majú predtým existujúce podmienky.
Tiež po šiestich mesiacoch od prijatia zákona zdravotné poisťovne nebudú schopné zrušiť existujúce krytie z dôvodu už existujúcej podmienky. Pokrytie môže byť zrušené iba v prípade podvodu, napríklad vedome lháte o stave vášho zdravia. Pokiaľ bude pokrytie zrušené, poisťovňa musí informovať prihlasovateľa.
