Ak máte zdravotné poistenie, ste nepochybne zažil situáciu, kedy spoločnosť nebude platiť. Môžu odmietnuť plnú výšku pohľadávky, väčšinu z toho. Musíte len akceptovať svoje odmietnutie pokryť vaše zdravotné tvrdenie? Nie. Existujú skutočne veci, ktoré môžete urobiť. Tu je dvanásť tipov, ktoré vám pomôžu.
1. Nepredpokladajte, že prvý "nie", ktorý dostanete, je konečný.
Asi 10 percent všetkých poistných plnení je nespravodlivo odmietnutá.
Zároveň menej ako 1 percento ľudí, ktorí robia poistné udalosti, dokonca spochybňuje poisťovateľa, keď je ich nárok zamietnutý. Väčšina poistencov, ktorí spochybňujú svoje prípady, buď vyhrali svoje prípady, alebo zlepšili svoje osady. Takže správa je jasná: ak je vaša žiadosť popretá, mali by ste sa odvolať proti rozhodnutiu.
2. Trvať na písomnom vysvetlení.
Väčšina štátnych zákonov vyžaduje, aby poisťovne poskytovali písomné vysvetlenia o zamietnutí žiadosti. Nedodržanie môže predstavovať nezákonnú prax poisťovateľa. Vždy požiadajte o písomné vysvetlenie, ak je vaša žiadosť zamietnutá.
3. Prečítajte si starostlivo svoje pravidlá, aby ste zistili, či nárok bol legitímne odmietnutý.
Vaša poisťovňa mohla interpretovať klauzulu vo vašich pravidlách odlišne od toho, ako ju rozumiete. Rešpektujte pocit spravodlivosti a očakávate, že politika bude pokryté. Ak rozhodnutie nezdá spravodlivé, je tu dobrá šanca, že to nie je.
Minimálne, ak je žiadosť zamietnutá, mali by ste kontaktovať poisťovňu a požiadať o dôkladné vysvetlenie zamietnutia.
4. Nepripúšťajte chyby pri registrácii ako dôvody na zamietnutie.
Vždy dodržiavajte pokyny poisťovateľa na podanie žiadosti. Ak však nesprávne vyplníte formulár alebo ak stratíte lehotu na podanie žiadosti, aj keď ste mesiac neskoro, vaša poisťovňa nemôže odmietnuť platiť.
Ak ste predložili platnú pohľadávku, musí spoločnosť preukázať, že jej bola spôsobená vaša chyba alebo jej nebolo možné vykonať primerané vyšetrovanie kvôli vášmu oneskoreniu. Ide o zriedkavú situáciu a vo väčšine prípadov nie je odmietnutie alebo odmietnutie legitímne.
5. Vykonajte svoj vlastný výskum na podporu vášho nároku.
Ak vaša poisťovňa platí menej, než ste očakávali za poskytnutú starostlivosť, skontrolujte, aké ďalšie lekári vo vašej oblasti účtujú za rovnakú starostlivosť. Ak iní lekári účtujú viac, než ste dostali, spochybnite platbu.
6. Požiadajte svojho poisťovacieho agenta alebo správcu skupiny o prácu na podporu.
Agent, od ktorého ste si zakúpili svoje poistenie, alebo správca dávok vo vašej práci, máte povinnosť zabezpečiť, aby pokrytie chránila vaše záujmy. Obráťte sa na ich podporu pri spochybňovaní prípadných zamietnutí žiadostí.
7. Kontaktujte priamo poisťovňu.
Ak váš poisťovací agent alebo správca nárokov nepomôže vyriešiť váš problém do 30 dní, telefonujte poisťovňu sami. Buďte zdvorilí, ale pretrvávajúci a pokračujte v podnikovom rebríčku. Nezabudnite vytvoriť podrobný záznam o všetkých telefónnych hovoroch vrátane mien a pozícií všetkých, s ktorými hovoríte. Uložte účty telefónu, ktoré obsahujú zoznam hovorov. Nasledujte každý hovor krátkym listom, v ktorom uvediete, že ste porozumeli rozhovorom a požiadajte o písomnú odpoveď do 30 dní.
8. Sťažujte písomne, ak vaše hovory nefungujú.
Začnite s osobou, ktorá vašu žiadosť poprela, potom napíšte do vedúceho osoby. Uveďte číslo svojho pravidla, kópie všetkých príslušných formulárov, účty a podporné dokumenty a jasný a stručný opis problému. Mali by ste požiadať, aby poisťovateľ odpovedal písomne do troch týždňov. Majte kópie celej korešpondencie. Uistite sa, že posielate listy doporučenou poštou a uchovávajte kópie potvrdení. Vysvetlite, aké negatívne dôsledky má zamietnutie vašej žiadosti. Použite zdvorilý, nezmyselný tón a vyhýbajte sa hrubým alebo obviňujúcim vyhláseniam.
9. Napíšte nasledujúci list.
Ak nedostanete žiadnu odpoveď, pošlite ďalšie listy s pôvodným listom, ktorý je priložený k sťažnostiam spotrebiteľov alebo oddeleniu zákazníckych služieb a predsedovi spoločnosti. Vo väčšine štátov je neúspešná odpoveď na listy týkajúce sa pohľadávok nespravodlivou poistnou praxou.
10. Získajte vonkajšiu pomoc.
V prípade potreby by ste mali získať vonkajšiu pomoc, aby ste zvýšili tlak. Niektoré externé zdroje zahŕňajú:
- Vaše štátne ministerstvo poistenia. Tieto oddelenia sú bezplatné. Výška týchto oddelení môže pomôcť od štátu k štátu. Niektoré štáty so silnými oddeleniami, napríklad Kalifornia, New York a Illinois, sprostredkujú váš spor.
- profesionálny rozhodca
- právnik
11. Získajte podporu lekárov.
Ak môžete získať podporu vašich lekárov, máte lepšiu šancu na úspešné spochybnenie nároku.
12. Pozrite sa na porušenia.
Ak je vaša žiadosť zamietnutá kvôli zníženiu pokrytia, určite, či ste niekedy informovali o tomto znížení pokrytia. Ak ste neboli, potom máte dobrú šancu na získanie svojho nároku, pretože neoznámenie pacienta zníženiu pokrytia je porušením zákona.
Slovo z Verywellu
Existujú ďalšie zdroje, ktoré vám môžu pomôcť s informáciami a podporou pri poskytovaní pokrytia zdravotnej starostlivosti a úhrady, ktoré si zaslúžite. Tieto skupiny môžete kontaktovať, aby ste získali väčšiu pomoc.
spotrebiteľskej koalície pre kvalitnú zdravotnú starostlivosť
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Telefón: 202-789-3606
Webová stránka: //www.consumers.org
Spotrebitelia pre kvalitnú starostlivosť
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefón: 310-392-0522
Webová stránka: //www.consumerwatchdog.org
Môžete tiež chcieť prečítať knihu Fight Back & Win – Ako získať svoje HMO a zdravotné poistenie platiť, od Williama M. Shernoffa, pre ďalšie informácie.
