Sieť poskytovateľa zdravotného poistenia je skupina poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí majú zmluvu s dopravcom zdravotného poistenia (prostredníctvom HMO, EPO alebo PPO) na poskytovanie starostlivosti so zľavou.
Sieť zdravotného plánu zahŕňa poskytovateľov zdravotnej starostlivosti ako lekári primárnej starostlivosti, lekári špecializovaní, laboratóriá, rentgenové zariadenia, domáce zdravotnícke zariadenia, hospic, poskytovatelia zdravotníckych zariadení, infúzne centrá, chiropraktičky, pediatri a strediská pre rovnaké dni.
Zdravotné poisťovne chcú používať poskytovateľov v ich sieti z dvoch hlavných dôvodov:
- Títo poskytovatelia splnili normy kvality zdravotného plánu.
- Súhlasili s prijatím dohodnutej diskontnej sadzby pre svoje služby, v obchode za objem pacienta, ktorý dostanú tým, že budú súčasťou siete tohto plánu.
Prečo záleží na vašom zámere v zdravotnom pláne
Budete platiť nižšie náklady na kopírovanie a spolufinancovanie, keď dostanete starostlivosť od poskytovateľa v sieti, v porovnaní s tým, kedy dostanete vašu starostlivosť od poskytovateľa mimo siete. Veľa HMO v skutočnosti ani nebude platiť za starostlivosť, ktorú ste získali od poskytovateľa mimo siete, s výnimkou za poľahčujúcich okolností. Dokonca menej obmedzujúce PPO bežne účtujú 20 alebo 30 percentné spolupoistenie pre poskytovateľov v sieti a 50 alebo 60 percentné zaistenie pre poskytovateľov mimo siete a majú tendenciu mať vyššie sumy odpočítateľnosti a maximálne peniaze, keď idete mimo siete.
Poskytovateľ v sieti fakturoje váš zdravotný plán priamo, vyberá si od vás v čase poskytovania služieb iba sumu, ktorá je odpočítateľná alebo odpočítateľná (za spolufinancovanie, čo je percento z celkovej sumy – a nie paušálna sadzba, akou je kupa a odpočítateľná čiastka – je všeobecne lepšie požiadať poskytovateľa, aby najskôr vyúčtoval poistenie a potom bude váš účet určený na základe dohodnutej sadzby, ktorú má dopravca s poskytovateľom).
Poskytovateľ mimo siete však nemusí za vás požiadať o poistenie. V skutočnosti mnohí vyžadujú, aby ste zaplatili celý účet sami a potom predložili pohľadávku so svojou poisťovňou, aby vám poisťovňa mohla vrátiť späť. To je veľa peňazí pred vami, a ak je problém s nárokom, vy ste ten, kto stratil peniaze.
Poskytovateľ v sieti nie je oprávnený vyvažovať vás. Musia akceptovať zmluvnú sadzbu vrátane vašej kompenzácie alebo spolufinancovania ako plnú platbu alebo budú porušovať zmluvu so svojou zdravotnou poisťovňou.
Keďže poskytovatelia mimo siete nemajú s vašou poisťovňou žiadnu zmluvu, tieto pravidlá sa na ne nevzťahujú. V niektorých štátoch môže poskytovateľ mimo siete účtovať akékoľvek poplatky, bez ohľadu na to, čo hovorí vaša zdravotná poisťovňa, je primeraný a zvyčajný poplatok za túto službu. Vzhľadom na to, že vaša poisťovňa zaplatí iba percentuálny podiel z primeraného a zvyčajného poplatku, dostanete sa na celý zvyšok účtu s poskytovateľom mimo siete. Preto je zvyčajne najlepšou voľbou poskytovateľ v sieti.
Zmena poskytovateľa siete v rámci ACA
Zákon o dostupnej starostlivosti, ktorý čelí pravdepodobnému zrušeniu a výmene v rámci správy Trump, vyžaduje zdravotné plány na pokrytie mimoriadnych tiesňových služieb s rovnakým zdieľaním nákladov, ktoré by používali, ak by poskytovateľ mal boli v sieti.
Neexistuje však požiadavka, aby pohotovostná miestnosť mimo siete akceptovala platbu na úrovni siete na úrovni zdravotného plánu ako platbu v plnej výške. To znamená, že nemocnica je stále oprávnená vyvážiť účty za časť núdzovej starostlivosti, ktorú ste dostali, ktorá nebola zaplatená platbou na úrovni siete na vašom zdravotnom pláne (môžete vidieť, ako by sa to mohlo stať, ak zvážite, že zdravotné plány vyjednávajú nižšie poplatkov v nemocniciach v sieti a mimo nemocničnej nemocnice nemusia tieto nižšie poplatky považovať za primerané).
Na individuálnom trhu (zdravotné poistenie, ktoré si kúpite pre seba, skôr ako získanie od zamestnávateľa alebo z vládneho programu ako Medicare alebo Medicaid), sa siete poskytovateľov zúžili v posledných niekoľkých rokoch.
Existujú rôzne dôvody, medzi ktoré patria:
- Dopravcovia zdravotného poistenia sa sústredili na hľadanie poskytovateľov, ktorí ponúkajú najlepšiu hodnotu
- Menšie siete dávajú nositeľom viac vyjednávacej sily z hľadiska tvorby cien.
- Plány PPO so širokou sieťou majú tendenciu prilákať chorých pacientov a výsledné náklady na poistné plnenia sú vyššie.
- HMO s požiadavkami gatekeeperu pomáhajú poisťovateľom udržiavať náklady nižšie, na rozdiel od PPO, kde si pacienti môžu zvoliť možnosť prejsť priamo na špecialistov s vyšším nákladom.
Poisťovatelia na individuálnom trhu už nemôžu využívať lekárske upisovanie na odopretie pokrytia ľuďom s predtým existujúcimi podmienkami (opäť by sa to mohlo zmeniť v rámci správy Trump) a pokrytie, ktoré musia poskytnúť, je pomerne jednotné a rozsiahle, vďaka ACA základné požiadavky na prínos pre zdravie. Dopravcovia sú tiež obmedzené z hľadiska percentuálneho podielu prémiových dolárov, ktoré môžu minúť na administratívne náklady.
To všetko im ponechalo menej možností pre súťaž o ceny. Jednou z ciest, ktorú stále majú, je prechod z drahších širokopásmových plánov PPO k zúženiu siete HMO. To bol trend v mnohých štátoch v posledných rokoch a niektoré štáty už nemajú žiadne významné dopravcov ponúkajúce PPO plány na individuálnom trhu. Pri zdravých enrollees to nie je všeobecne problém, pretože nemajú tendenciu mať rozsiahly zoznam existujúcich poskytovateľov, ktorí chcú ďalej používať. Široké sieťové PPO však majú tendenciu apelovať na chorých enrollees – napriek vyšším poistným – pretože umožňujú prístup k širšiemu okruhu špecialistov a zdravotníckych zariadení. Vzhľadom na to, že zdravotné plány už nemôžu diskriminovať chorých registrovaných používateľov tým, že im odmietajú pokryť, mnohí dopravcovia sa rozhodli obmedziť svoje siete.
V niektorých štátoch sú teraz dostupné odstupňované siete s nižším zdieľaním nákladov pre pacientov, ktorí využívajú poskytovateľov v preferovanej vrstve dopravcu.
To všetko znamená, že je dôležitejšie ako kedykoľvek predtým, ak chcete skontrolovať podrobnosti o sieti svojho zdravotného plánu, najlepšie predtým, ako budete potrebovať použiť svoje pokrytie. Uistite sa, že rozumiete, či váš plán bude zahŕňať starostlivosť mimo siete (mnohí nemajú), a ak to bude, koľko vás bude stáť. Uistite sa, že viete, či váš plán vyžaduje, aby ste dostali od svojho lekára primárnej starostlivosti odporúčanie skôr, ako sa uvidíte špecialista a aké predbežné povolenie je potrebné. Čím viac viete o sieti vášho plánu, tým menej stresujúce bude, keď nakoniec budete musieť využiť svoje pokrytie pre významné zdravotné tvrdenie.
Aktualizované Louise Norris.
