Ako si môžete uistiť, že ošetrenie, ktoré potrebujem, je zahrnuté v mojom zdravotnom poistení? Zoznámte sa s vašou poistnou zmluvou, pochopte svoje možnosti a porozprávajte sa so svojím lekárom
"Ľudia robia predpoklad, ak to lekár objedná, bude to pokryté," hovorí J.P. Wieske z Rady pre cenovo dostupné poistenie, lobistická skupina poisťovníctva.
Lekári vidia váš stav z lekárskeho hľadiska, hoci nie z hľadiska poistenia.
Keď vidia pacientov, ktorí majú rôzne poisťovne, často si nie sú takí vedomí pokrytia poskytnutého konkrétnou spoločnosťou alebo plánom, pretože pacienti sú – alebo by mali byť.
Poistné zmluvy sú zamerané na širokú populáciu, takže pokryté položky sú založené na štandardných lekárskych procedúrach pre priemerného pacienta. Pacienti však majú viac alternatív – a viac úspechov – pri rokovaní o nákladoch a výhodách v oblasti zdravotnej starostlivosti, než si mnohí uvedomujú.
Účinok zákona o cenovo dostupnej starostlivosti na pokrytie
Cenovo dostupný zákon, ktorý bol prijatý v roku 2010 (ale väčšinou implementovaný v roku 2014), priniesol rozsiahle zmeny v predpisoch týkajúcich sa zdravotného poistenia, najmä na individuálnych a malých skupinách.
Podľa nových pravidiel zdravotné plány nemôžu vylúčiť už existujúce podmienky alebo uplatňovať už existujúce podmienky čakacia doba (všimnite si, že toto pravidlo sa nevzťahuje na grandmothered alebo grandfathered individuálny trhplány – druh si kúpite na vlastnú päsť, na rozdiel na získanie od zamestnávateľa, ale od marca 2010 sa už nikto nepodarilo zapísať do individuálneho trhového plánu, alebo od roku 2013 do grandmotherového individuálneho trhového plánu).
Ak sa teda zapíšete do plánu zamestnávateľa alebo zakúpite nový plán na individuálnom trhu, už sa nemusíte obávať, že budete mať predbežnú podmienku čakania alebo vylúčenie.
Okrem toho všetky plány, ktoré nie sú súčasťou programu, musia zahŕňať komplexný (ale špecifický) zoznam preventívnej starostlivosti bez zdieľania nákladov (to znamená, že nemusíte platiť nič iné ako vaše poistné) a všetky neziskové, – projekty s individuálnymi a malými skupinami musia zahŕňať základné zdravotné prínosy ACA bez obmedzenia dolára na pokrytie.
Všetky plány – vrátane plánov, ktoré sa udeľujú na prvom mieste – majú zakázané uplatňovať maximálne dávky na celoživotné dávky na základné prínosy pre zdravie. Veľké skupinové plány nemusia pokrývať základné prínosy pre zdravie a nemajú ani plány individuálnych a malých skupín, ktoré sa podieľajú na veľkom počte, alebo sa im darí. Ale do tej miery, že do pokrývajú základné prínosy pre zdravie, nemôžu odstrániť vaše pokrytie v určitom bode ako výsledok životného limitu dávok (grandfathered plány môžu mať stále ročné dávky dávky na základné zdravotné prínosy) ,
Všetky tieto ustanovenia pomohli zabezpečiť, aby ľudia dostali menej zamietnutí žiadostí, ako v minulosti. Ale žiadna politika nezahŕňa všetko. Poisťovatelia stále odmietajú predchádzajúce žiadosti o povolenie a nároky sa stále odopierajú. Nakoniec je na každom z nás povinnosťou zabezpečiť, aby sme pochopili, čo pokrýva naša politika, čo sa nevzťahuje a ako sa odvolávať, keď sa poisťovateľ nevzťahuje na niečo.
Čo robiť, keď nie je krytý postup alebo test
Opýtajte sa na alternatívy:Bude podobný test alebo liečba, na ktorú sa vzťahuje vaše poistenie, rovnako účinná ako jedna, ktorá nie je?
Porozprávajte sa so svojím lekárom:Ak sa budete musieť zaplatiť z vrecka, pretože postup nie je krytý vašim poisťovateľom, porozprávajte sa so svojím lekárom o tom, či môžete získať zľavu.
Zvyčajne je lepšie hovoriť s manažérom kancelárie alebo sociálnym pracovníkom než s lekárom. Úspech je ešte pravdepodobnejší, ak budete hovoriť s niekým osobne, nie s telefónom, a nebudete mať odpoveď na prvé kolo, podľa Národnej nadácie pre finančné vzdelávanie.
Odvolanie voči poskytovateľovi poistenia: ◊ Požiadajte svojho lekára o lekárske kódy odporúčaných postupov a preskúmajte odvolací proces poisťovne. Ak váš zdravotný plán nie je dedičný (tj nadobudol účinnosť po 23. marci 2010), zákon o cenovo dostupnej starostlivosti vyžaduje, aby dodržiaval nové pravidlá vnútorného a vonkajšieho procesu kontroly.Vyšetrujte klinické štúdie:
Ak ste kandidát na klinické skúšanie, jeho sponzori môžu pokryť náklady na mnohé testy, postupy, predpisy a návštevy lekárov. Vaša poisťovňa môže odmietnuť pokrytie samotnej klinickej štúdie, ale nemôže vás diskriminovať za účasť na klinickom skúšaní a musí sa naďalej zaoberať rutinnou starostlivosťou v rámci siete (tj neoperatívna starostlivosť) počas účasti na klinickom skúšaní trial. Tieto požiadavky sú súčasťou zákona o dostupnej starostlivosti. Pred rokom 2014, keď ACA zmenila pravidlá, poisťovatelia v mnohých štátoch mohli poprieť všetky pokrytie, kým sa pacient zúčastnil klinického skúšania. To už nie je povolené, vďaka ACA.Získajte druhý názor:
Iný lekár môže navrhnúť alternatívne liečenie, alebo môže potvrdiť poradenstvo vášho primárneho lekára. Mnohí poskytovatelia poistenia platia za druhé názory, ale s vami skontrolujte, či sa majú dodržiavať osobitné postupy. Váš lekár, dôveryhodní priatelia alebo príbuzní, univerzitné fakultné nemocnice a lekárske spoločnosti vám môžu poskytnúť mená lekárov.Ak všetko ostatné zlyhá, navrhnite platobný plán:
Ak je liečba nevyhnutná a nie je krytá poistením, opýtajte sa svojho lekára, aby s vami spolupracoval na zaplatení účtu počas určitého časového obdobia.
