DRG, alebo diagnostické príbuzné zoskupenie, je to, ako Medicare a niektoré zdravotné poisťovne kategorizujú náklady na hospitalizáciu a určujú, koľko zaplatiť za pobyt pacienta v nemocnici. Namiesto vyplácania nemocnice za to, čo strávila starostlivosť o pacienta v nemocnici, Medicare zaplatí nemocnici pevnú sumu na základe DRG pacienta alebo diagnózy.
Ak nemocnica zaobchádza s pacientom, zatiaľ čo strávi menej ako platba DRG, prináša zisk. Ak nemocnica vynaloží viac ako platbu DRG na liečbu pacienta, stráca peniaze.
Pozadie
Pred niekoľkými rokmi, keď ste zostali v nemocnici, nemocnica poslala do spoločnosti Medicare alebo do vašej poisťovne účet, ktorý zahŕňal poplatky za každú Band-Aid, röntgenové, alkoholové tampóny, bedpan a aspirín, rovnako ako miestny poplatok za každý deň, kedy ste boli v nemocnici. To povzbudilo nemocnice, aby vás hospitalizovali čo najdlhšie a aby ste čo najviac urobili pre vás, kým ste boli v nemocnici. Nakoniec, čím dlhšie ste boli v nemocnici, tým viac peňazí, ktoré nemocnica poskytla za priestory. Čím viac procedúr ste vykonali počas hospitalizácie, tým viac Band-Aids, X-lúče a alkoholové tampóny ste použili.
Vzhľadom na zvýšenie nákladov na zdravotnú starostlivosť vláda hľadala spôsob, ako kontrolovať náklady a zároveň povzbudzovať nemocnice, aby poskytovali účinnejšiu starostlivosť.
Výsledkom bolo DRG.
Od 80-tych rokov DRG zmenili spôsob, akým Medicare platí nemocnice. Namiesto toho, aby ste zaplatili za každý deň, v ktorom ste v nemocnici a každej kapacite, ktorú používate, Medicare platí na vašu DRG jednu sumu na vašu hospitalizáciu, ktorá je založená na vašej diagnóze (vrátane druhotnej diagnózy, ak je to možné) príslušných postupov a vášho veku a pohlavia.
Myšlienka je, že každá DRG zahŕňa pacientov, ktorí majú klinicky podobné diagnózy a ktorých starostlivosť si vyžaduje podobné množstvo prostriedkov na liečbu. Rozvoj tohto systému nebol jednoduchý výkon, ako to vysvetľujú centrá Medicare a Medicaid Services.
Systém DRG je určený na to, aby v podstate vyrovnal okrajové zisky nemocnice bez ohľadu na to, kde je nemocnica alebo aký typ pacientov zaobchádza. Ale v systéme stále existujú neefektívne faktory, ktoré viedli niektoré nemocnice k tomu, aby sa zamerali na služby, ktoré napriek využívaniu DGR vyústili do vyšších ziskových rozpätí.
Cenovo dostupný zákon o starostlivosti uviedol niektoré nové platobné reformy pre Medicare, vrátane balíčkov platieb a zodpovedných organizácií starostlivosti (ACO). DGR však stále tvoria základ nemocničného platobného systému Medicare.
Ako sú vypočítané sumy platieb DRG
Medicare začína výpočtom priemerných nákladov na zdroje potrebné na liečbu pacientov v Medicare v konkrétnej DRG. Táto základná sadzba sa potom upravuje na základe rôznych faktorov vrátane indexu miezd pre danú oblasť (nemocnica v NYC platí vyššie mzdy ako nemocnica vo vidieckom štáte Kansas a to sa odráža v miere platieb, ktorú dostane každá nemocnica pre rovnakú DRG).
V nemocniciach na Aljaške a na Havaji je aj časť základnej platby DRG upravená o životný faktor.
Existujú aj úpravy základnej výplaty DRG, ak nemocnica zaobchádza s veľkým počtom nepoistených pacientov, alebo ak ide o výukovú nemocnicu.
Ako DRG funguje
Zjednodušená verzia je takto: Pán Koff a pán Flemm boli obaja prijatí do rovnakej nemocnice na liečbu pneumónie. Pán Koff bol liečený a prepustený za dva dni. Hospitalizácia pána Flemma trvala 10 dní.
Keďže pán Koff a pán Flemm majú rovnakú diagnózu, majú rovnaké DRG. Na základe tejto DRG Medicare zaplatí nemocnici rovnakú sumu za pána Koffa, ako to robí pánovi Flemmovi, aj keď nemocnica vynaložila viac peňazí, ktoré poskytli pánovi Flemmovi 10 dní starostlivosti, ako poskytnúť pánovi Koffovi dva dni starostlivosti.
S DRG Medicare platí za hospitalizáciu na základe diagnózy, ktorú pacient hospitalizoval na liečbu, nie na základe toho, koľko nemocnice urobila na liečbu pacienta, ako dlho bol pacient hospitalizovaný alebo koľko nemocnice strávila starostlivosťou o pacient.
V prípade pána Koffa môže mať nemocnica malý zisk. Platba na základe DRG bola pravdepodobne o niečo väčšia ako skutočné náklady na dvojdenný pobyt pána Koffa.
V prípade pána Flemma nemocnica pravdepodobne stratila peniaze. To určite stálo nemocnici väčšiu starostlivosť o pána Flemma na 10 dní, než bola platba na základe DRG, ktorú dostala.
Vplyv DRG
DRG platobný systém povzbudzuje nemocnice, aby sa stali účinnejšími pri liečbe pacientov a odnímajú motiváciu nemocníc liečiť pacientov nadmerne. Jedná sa však o meč s dvojitými okrajmi, pretože nemocnice sú teraz ochotné vyhnúť pacientom čo najskôr a niekedy sú obvinení z prepustenia pacientov domov pred tým, než sú dostatočne zdraví, aby mohli bezpečne odísť domov.
Teraz Medicare má zavedené pravidlá, ktoré finančne potrestajú nemocnicu, ak je pacient opätovne hospitalizovaný s rovnakou diagnózou do 30 dní od prepustenia. To má za cieľ odradiť nemocnice od vylúčenia pacientov skôr, než budú dostatočne zdravé na to, aby boli vyčerpané.
Okrem toho v niektorých DRG nemocnica musí zdieľať časť platby DRG s rehabilitačným zariadením alebo domácim poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ak prepúšťa pacienta do ústavnej rehabilitačnej jednotky alebo s domácou podporou zdravia.
Keďže pacient môže byť prepustený z nemocnice skôr so službami ústavnej rehabilitačnej jednotky alebo domácej zdravotnej starostlivosti, nemocnica to dychtí, pretože je pravdepodobnejšie, že bude profitovať z platieb DRG. Medicare však vyžaduje, aby nemocnica zdieľala časť platieb DRG s rehabilitačným zariadením alebo domácim poskytovateľom zdravotnej starostlivosti s cieľom kompenzovať dodatočné náklady spojené s týmito službami.
Pozrite si zoznam DRG
Aktuálny zoznam DRG (od roku 2017) je k dispozícii tu.
Viac informácií o DRG
Ako sa určuje vaša DRG?
Ako DRG určuje, koľko nemocnice dostane zaplatené?
