Pochopenie toho, čo je HMO a ako funguje, je rozhodujúce pri výbere zdravotného plánu počas otvoreného zápisu, ako aj pri používaní HMO po zapísaní.
Čo je HMO?
HMO znamená organizácie pre starostlivosť o zdravie, druh zdravotnej poisťovne s riadenou starostlivosťou. Ako to naznačuje názov, jedným z hlavných cieľov HMO je udržať jeho členov zdravých. Vaša HMO by radšej strávila malým množstvom peňazí vopred zabraňujúcimi ochoreniu, než veľa peňazí, neskôr sa pokúsila liečiť.
Ak už máte chronickú chorobu, váš HMO sa pokúsi zvládnuť tento stav, aby vás udržal čo najzdravší.
V roku 2016 malo viac ako 92 miliónov Američanov pokrytie v HMO. To zahŕňalo ľudí v zamestnávateľom sponzorovaných a individuálnych trhových plánoch, rovnako ako ľudia v Medicare Advantage HMO a Medicaid riadili starostlivosť HMO.
Ako to funguje?
1. Musíte mať lekára primárnej starostlivosti.
Váš primárny lekár, zvyčajne rodinný lekár, internista alebo pediatr, bude vaším hlavným lekárom a bude koordinovať všetku vašu starostlivosť. Váš vzťah s primárnym lekárom je veľmi dôležitý v HMO. Uistite sa, že sa s ním cítite dobre, alebo prepnite. Máte právo vybrať si vlastného lekára primárnej starostlivosti, pokiaľ je v sieti HMO. Ak si nevyberiete sami seba, vaša poisťovňa vám pridelí jednu.
2. Váš lekár v primárnej starostlivosti vás musí odkázať na akékoľvek špeciálne ošetrenie.
Váš lekár v primárnej starostlivosti bude ten, kto rozhodne, či potrebujete iné typy starostlivosti a či ste sa obrátili na to, aby ste ju dostali. Príkladom je videnie špecialistu, získanie fyzickej terapie alebo získanie zdravotníckych pomôcok, ako je napríklad invalidný vozík. Vyžadovanie odporúčania zabezpečuje, že ošetrenie, testy a špeciálna starostlivosť, ktorú ste dostali, sú zdravotne nevyhnutné.
Bez postúpenia nemáte pre tieto služby povolenie a HMO za ne nebude platiť.
Výhodou tohto systému je to, že pacienti dostávajú menej zbytočných služieb. Nevýhodou však je, že pacienti musia navštíviť viacerých poskytovateľov (lekár v primárnej starostlivosti, ako aj špecialistov) a za každú návštevu zaplatiť náklady alebo iné náklady.
3. Musíte používať poskytovateľov v sieti.
Každá HMO má zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí sú v sieti poskytovateľa. Títo poskytovatelia pokrývajú širokú škálu služieb zdravotnej starostlivosti vrátane lekárov, špecialistov, lekární, nemocníc, laboratórií, röntgenových zariadení a rečníkov. Ak sa staráte mimo siete, HMO za to nebude platiť; budete uviaznutí platiť celý účet sami.
Náhodou dostať mimo sieť starostlivosti môže byť veľmi drahá chyba, keď máte HMO. Vyplňte predpis v lekárni mimo siete alebo vykonajte krvné testy v nesprávnej laboratóriu a vy by ste mohli byť vystavení účte za stovky alebo dokonca tisíce dolárov.
Je vašou zodpovednosťou zistiť, ktoré poskytovatelia sú v sieti s vaším HMO. Nie je to veľmi zložité s HMO ako Kaiser Permanente, kde sú poskytovatelia siete všetci v tej istej budove a nevidia nikoho okrem pacientov Kaiser.
Ale ak máte HMO s poisťovateľom ako United Healthcare, Aetna alebo WellPoint, jeho poskytovatelia v sieti nebudú vždy na tom istom mieste a často sa stretnú s pacientmi, ktorí nie sú členmi HMO. Nemôžete predpokladať, že práve preto, že laboratórium je v hale od kancelárie lekára, laboratórium je v sieti s vaším HMO. Musíte skontrolovať.
Existujú tri výnimky z požiadavky zostať v sieti:
- Skutočné núdzové situácie.
- HMO nemá poskytovateľa v sieti pre špeciálnu službu, ktorú potrebujete. Je to zriedkavé. Ak sa to stane s vami, predorganizujte špeciálnu starostlivosť mimo siete s HMO – udržujte HMO v slučke.
- Nachádzate sa uprostred komplexného kurzu špecializačného ošetrenia, keď sa stanete členom HMO a váš špecialista nie je súčasťou HMO. Väčšina HMO rozhoduje o tom, či môžete liečbu dokončiť so svojím súčasným lekárom v jednotlivých prípadoch.
4. Vaše požiadavky na zdieľanie nákladov v HMO sú zvyčajne nízke.
Zdieľanie nákladov, ako sú odpočítateľné čiastky, splátky a spoluúčasti, je obmedzené na HMO. Niektoré HMO sponzorované zamestnávateľmi nevyžadujú žiadnu odpočítateľnú sumu (alebo majú minimálnu odpočítateľnú sumu) a vyžadujú len malú náhradu za niektoré služby. Vzhľadom na ich nízku účasť na poplatkoch a nízke poistné sa HMO považujú za jedno z najhospodárnejších možností zdravotného poistenia.
Na individuálnom trhu zdravotného poistenia, kde približne 7 percent obyvateľov USA získalo svoje pokrytie v roku 2016, majú HMO tendenciu mať oveľa vyššie odpočítateľné a mimoriadne náklady. V niektorých štátoch sú jedinými plánmi, ktoré sú k dispozícii na individuálnom trhu, HMO s odpočítateľnými čiastkami dosahujúcimi až niekoľko tisíc dolárov. Vo väčšine štátov sa z pohľadu typov sietí (HMO, PPO, EPO alebo POS) nachádzajú tendencie k menšej voľbe v porovnaní s trhom sponzorovaným zamestnávateľom, kde výber dizajnu siete zostáva výraznejší.
HMO vs. ostatné typy zdravotného poistenia
Všetky typy zdravotnej poisťovne s riadenou starostlivosťou (ktorá zahŕňa takmer celé súkromné pokrytie v USA) majú niektoré spoločné veci. Napríklad žiadny plán zdravotnej starostlivosti o zdravotnú starostlivosť nebude platiť za starostlivosť, ktorá nie je z medicínskeho hľadiska potrebná a všetky plány riadenej starostlivosti majú zavedené mechanizmy, ktoré im pomôžu zistiť, aká zdravotná starostlivosť je nevyhnutná a aká starostlivosť nie je.
Plány riadenej starostlivosti ako PPO, EPO a POS plány sa odlišujú od HMO niekoľkými spôsobmi. Niektorí budú platiť za starostlivosť mimo siete, a niektorí nebudú (všetci musia, ak je to skutočne núdzová situácia). Niektoré majú nízke nároky na zdieľanie nákladov, zatiaľ čo iné majú náročné odpočty a vyžadujú významné zaistenie. Niektorí si vyžadujú lekársku starostlivosť, ale iní nie.
Môžete sa dozvedieť viac o rozdieloch medzi typmi zdravotných plánov v HMO, PPO, EPO & POS – Aký je rozdiel a čo je najlepšie?
