Počas posledných niekoľkých desaťročí sa stenty stali veľmi bežnými pri liečbe ochorenia koronárnych artérií. Počas tejto doby sa v technologii stentov dosiahlo veľa pokrokov. Problémy, ktoré sa objavili v prvých dňoch stentovania, ako napríklad dislokácia stentu v koronárnej artérii a vysoká miera restenózy stentu, boli výrazne znížené novšími stentmi (najmä pri zavádzaní stentov s eluovaním liekom, ktoré inhibujú rast tkaniva, ktorý je vo veľkej miere zodpovedný za restenózu).
Ale najmenej jeden húževnatý problém zostáva s stentmi – rizikostentovej trombózy. Stentová trombóza je náhle vznik krvnej zrazeniny v mieste stentu, čo typicky spôsobuje rýchlu a úplnú oklúziu koronárnej artérie. Stentová trombóza nie je veľmi častým problémom, ale keď sa vyskytne, je to katastrofa, ktorá často vedie k rýchlej smrti alebo k významnému poškodeniu srdca pri srdcovej infarkte.
Riziko trombózy stentu je najvyššie v týždňoch a mesiacoch po umiestnení stentu. Avšak v priebehu rokov sa postupne stalo zrejmé, že lekári toto riziko nikdy úplne nezmizne a že "neskorá" trombóza stentu (trombóza, ktorá sa vyskytuje jeden rok alebo dlhšie po vložení stentu) zostáva nízkou incidenciou, ale veľmi katastrofickou, možnosť.
Riziko trombózy stentu sa môže výrazne znížiť, ak sa u ľudí, ktorí dostali stenty, predpísali dve lieky proti trombocytov, ktoré inhibujú krvnú zrážanlivosť: aspirín a jeden z blokátorov receptorov P2Y12. Blokátory P2Y12, ktoré sa používajú na prevenciu trombózy stentu, sú klopidogrel (najčastejšie používaný Plavix), prasugrel (Effient) a tikagrelor (Brilinta).
Užívanie jedného z liečiv P2Y12 plus aspirín sa označuje ako "dvojitá anti-krvná doštička" alebo DAPT.
Trvanie DAPT Použitie
DAPT je veľmi účinný pri znižovaní rizika katastrofickej trombózy stentu.
Pôvodne sa DAPT používal mesiac po umiestnení stentu, keď je najvyššie riziko trombózy. Lekári však rýchlo uznali, že DAPT sa má používať dlhšie a už niekoľko rokov bola liečebná línia predpísaná 6 mesiacov DAPT.
Potom sa na začiatku roku 2000 objavil problém neskorej trombózy stentu a mnohí lekári začali rutinne predpisovať DAPT celý rok alebo viac.
V priebehu času začali hlásenia o akumulácii stentovej trombózy, ktorá sa vyskytla veľmi neskoro (aj roky) po umiestnení stentu. Väčšina týchto udalostí sa stala skoro po ukončení liečby DAPT, dokonca aj po dlhodobej liečbe. Mnohí lekári sa obávajú, že DAPT by mal byť predpísaný oveľa dlhšie – možno roky alebo možno navždy. Existovali však len málo skutočných údajov, ktoré poskytli lekárom objektívne usmernenie o optimálnom trvaní DAPT po stentu.
Štúdie ◊ Štúdia DAPT bola navrhnutá tak, aby poskytla konečnú odpoveď o optimálnej dĺžke trvania DAPT po umiestnení stentu. Štúdia zahŕňala takmer 10 000 pacientov s stentmi, ktorí už užívali DAPT počas 12 mesiacov. Boli randomizovaní buď na zastavenie DAPT v tomto bode, alebo na pokračovanie ďalších 18 mesiacov (v celkovom trvaní 30 mesiacov). Výsledky ukázané koncom roka 2014 ukázali, že 30 mesiacov DAPT bolo spojené s výrazne zníženým rizikom trombózy neskorého stentu v porovnaní s 12-mesačnou liečbou. Štúdia tiež ukázala, že riziko trombózy sa výrazne zvýšilo počas obdobia približne 3 mesiacov, kedykoľvek sa DAPT zastavil, aj po niekoľkých rokoch užívania. ◊ Štúdia DAPT ďalej ukázala, že ľudia liečení po celých 30 mesiacov mali závažnejšie krvácavé epizódy ako pacienti liečení počas 12 mesiacov. Takže: štúdia DAPT ukázala, že 30 mesiacov DAPT je lepšia ako 12 mesiacov liečby pri prevencii trombózy stentu.
Tiež potvrdilo, že pri prerušení DAPT existuje aj významné zvýšenie rizika trombózy aj po dlhodobom používaní. Nakoniec sa ukázalo, že existuje kompromis s predĺženou trombózou stentu bez terapie DAPT, ale životne dôležitejšími krvácaním. Ďalšie randomizované štúdie, ktoré sa zaoberali dlhodobou liečbou DAPT po stentovaní, ukázali podobné výsledky.
Výzvy
Použitie samotného DAPT predstavuje riziko krvácavých epizód a štúdia DAPT potvrdila, že čím dlhšie človek užíva DAPT, tým väčšie je riziko krvácania. Pre každú osobu, ktorá užíva DAPT, môže dôjsť k veľmi nebezpečnej epizóde miernej traumy (ako napríklad automobilovej nehody, ktorá nepredstavuje žiadne priame smrteľné riziko) kvôli náchylnosti na krvácanie.
Pretože krvácanie je na DAPT tak ťažké, väčšina chirurgov sa veľmi zdráha pracovať na každom, kto má DAPT.
Naozaj, táto otázka týkajúca sa operácie vytvára veľký problém pre mnohých pacientov, ktorí majú stenty. Na jednej strane ich kardiológ môže povedať, aby nikdy nezastavili DAPT (kvôli akútnemu riziku trombózy stentu); na druhej strane chirurg môže im povedať, že potrebujú operáciu a že DAPT musí byť zastavený, aby umožnil chirurgickú operáciu.
Lekárska veda zatiaľ nevyriešila riešenie tejto spoločnej dilemy. Pre vedcov je to zaujímavý problém, na ktorom je možné pracovať; pre niektorých kardiológov je to nešťastný problém spôsobený tým, že sa pacientovi nedarí zabrániť ublížiť sa, alebo sa vyhýba potrebe chirurgického zákroku; pre pacientov to je potenciálne životný problém a problém, ktorý môže byť obzvlášť frustrujúci, ak neboli dostatočne informovaní o dôsledkoch DAPT predtým, ako súhlasí s prijatím stentu.
Vo väčšine prípadov, ak sa nemožno vyhnúť chirurgickému zákroku, je potrebné vynaložiť maximálne úsilie na pokračovanie v DAPT po dobu jedného roka po umiestnení stentu – alebo prinajmenšom počas 6 mesiacov – pred jeho zastavením.
Súčasné odporúčania
Väčšina kardiológov trvá na tom, že pacienti s stentmi užívajú DAPT aspoň 12 mesiacov, pokiaľ pacient nemá jasne zvýšené riziko krvácania. Po 12 mesiacoch by sa malo vykonať opätovné hodnotenie a ak je to možné, DAPT by malo pokračovať ďalších 18 mesiacov.
Slovo od Verywell
DAPT je potrebné po stent, ale môže predstavovať svoje vlastné ťažké problémy. Lekárska komunita stále vyberá pomer rizika a prínosu pre dlhodobý DAPT a pravdepodobne bude chvíľu pred dosiahnutím určitého konsenzu.
Medzitým, keď kardiológ odporúča terapiu stentom niekomu s ochorením koronárnych artérií, mal by sa cítiť povinný podrobne preskúmať s pacientom všetky dôsledky skutočnosti, že dlhodobý DAPT je teraz neoddeliteľnou zložkou terapie stentmi. Všetky ďalšie liečebné alternatívy k liečbe stentmi musia byť úplne prerokované, aby bolo možné urobiť skutočne informované rozhodnutie.
