V posledných 15 rokoch sa moderné myslenie o tom, ako liečiť rané štádiá metastáz prostaty mení. Rôzne štúdie ukazujú, že menšina pacientov s metastázami v počiatočnom štádiu nemá rozsiahlemikroskopickémetastázy, ako sa predpokladalo. Preto môže byť menšina mužov s menej ako piatimi metastázami stále vyliečená agresívnou terapiou pomocou ožarovania alebo chirurgického zákroku na eradikáciu metastáz.
Oligometastázy
Možnosť, že niektorí pacienti s včasným metastatickým ochorením sú stále liečení, sa nazývaoligometastázy.Liečivosť oligometastáz bola preukázaná s rôznymi druhmi rakoviny, vrátane rakoviny pľúc, hrubého čreva, melanómu a prostaty. Niektorí jedinci, ktorých metastázy boli liečené chirurgickým zákrokom alebo žiarením, sa dostali do dlhodobej remisie (časť II tejto série).
Je skutočne ľahké podať liečbu na malý počet uzlových alebo kostných metastáz. Žiarenie je vo všeobecnosti jednoduchšie ako chirurgia, ale rakovinové lymfatické uzliny sú potenciálne odstrániteľné vykonaním operácie. Obmedzujúcim faktorom je odrádzajúca skutočnosť, že liečba sa môže ukázať ako neúčinná, ak v skutočnosti existujú nezistené mikrometastázy. Ak dôjde k druhému scenáru, rakovina sa vráti späť k líniu, keď mikro-metastázy rastú dostatočne veľké na to, aby boli detegované. Ďalšia obava spočíva v tom, že existuje riziko vedľajších účinkov vyvolaných liečbou.
Keď sa ožarovanie používa šikovne a liečia sa len niekoľko škvŕn, vedľajšie účinky sú zvyčajne mierne. Mali by sa liečiť najviac 4 alebo 5 škvŕn. Pri vyššom počte metastáz je pravdepodobnosť vzniku mikrometastáz vysoká. Ďalšou obavou je, že liečba kostných metastáz môže poškodiť funkciu kostnej drene, kde sa nachádza imunitný systém.
Rozsiahle ožarovanie kosti je preto veľmi zlý nápad. Ak je však ošetrovaná oblasť kostnej drene malá, dlhodobé účinky na imunitný systém by mali byť zanedbateľné.
Oligometastázy sú potenciálne liečiteľné, ale nedokážeme vopred stanoviť, ktoré oligometastatické pacientky budú liečené agresívnou liečbou. Hoci väčšina mužov s oligometastatickým ochorením prejde do úplnej remisie, len menšina z nich zostáva trvale remisia. Pri súčasnom stave dostupných technológií je preto jediným spôsobom, ako vyliečiť mužov s liečebnými oligometastázami, podať liečbu každému, kto je potenciálnym kandidátom. Protokoly na liečbu oligometastáz sa spoliehajú na ožarovanie alebo chirurgický zákrok na eradikáciu všetkých viditeľných miest ochorenia. Môžu sa zvážiť aj intenzita-modulovaná rádioterapia (IMRT) a stereotaktická telová rádioterapia (SBRT). IMRT sa bežne používa na liečbu oligometastáz nachádzajúcich sa v lymfatických uzlinách, zatiaľ čo SBRT je praktickejšou (a možno účinnejšou) alternatívou na liečbu kostných metastáz. IMRT sa podáva v malých dávkach v priebehu 6-8 týždňov, zatiaľ čo SBRT používa vyššiu dávku podávanú v niekoľkých zasadnutiach a zvyčajne sa ukončí za 2 týždne alebo menej.
Zvýšená účinnosť SBRT môže byť spôsobená tým, že vysoké dávky ožiarenia podávané v krátkom časovom období indukujú zápalovú reakciu, ktorá stimuluje imunitný systém pacienta.
Abskopálny účinokSBRT bolo preukázané, že aktivuje vrodené aj adaptačné imunitné reakcie. Štúdie preukázali, že dokonca aj s jednou ablaktívnou dávkou ožarovania nádorom existuje primárny účinok T-buniek v odvodňovacej lymfatike. Táto odpoveď na T-bunky môže vytvoriť imunitne sprostredkovaný protinádorový prínos, v ktorom imunitný systém pacienta potom môže napadnúť rakovinu v iných častiach tela.
Využitie žiarenia na jednom mieste, ktoré vedie k zmršťovaniu rakoviny v inej oblasti tela, sa nazýva "Abskopálny účinok".
Hormonálna terapia používajúca Lupron sa často pridáva k žiareniu, aby sa zlepšil protinádorový účinok. Lupron potenciálne dosiahne dve veci: Po prvé, zvyšuje zabíjací efekt žiarenia. Po druhé, cirkuluje krvou, kde môže odstrániť mikro-metastatické ochorenie v počiatočnom štádiu (adjuvantná chemoterapia s Taxotere, ktorá tiež cirkuluje krvou na napadnutie mikro-metastatického ochorenia).
Výsledky s použitím metódy SBRT
Pozreli sme niektoré teórie pozadia o tom, ako liečiť metastatické ochorenie, keď existuje len obmedzený počet metastatických miest, môže byť prospešné a v niektorých prípadoch aj liečivé. Na stretnutí Americkej spoločnosti pre klinickú onkológiu v roku 2015 Dr. Daniel Henderson z Royal Marsden Hospital v Londýne informoval o svojej skúsenosti s liečbou 21 oligometastatických pacientov s rakovinou prostaty.
Dr. Henderson definoval oligometastatickú rakovinu prostaty ako 1-3 miesta metastázy, zvyčajne sa vyskytuje niekoľko rokov po radikálnom liečbe primárnej choroby s chirurgickým zákrokom alebo žiarením namiereným na prostatu. Vo svojej prezentácii poukázal na to, že štandardnou liečbou je dlhodobá androgénna deprivačná terapia (ADT), ktorá je účinná pri kontrole rakoviny, ale má negatívny vplyv na kvalitu života, pretože spôsobuje únavu, zvýšenie telesnej hmotnosti, osteoporózu, strata svalov, horúce blikanie a strata libida.
V štúdii Dr. Hendersonova skupina vyhodnotila, ako dlho by mohli oddialiť začiatok ADT liečbou metastatického miesta so stereotaktickou lúčovou rádioterapiou (SBRT), v nádeji, že SBRT by oddialil progresiu ochorenia a predísť potrebe použitia ADT.
Pacienti, ktorí majú po predchádzajúcom chirurgickom zákroku alebo žiarení rastúce hladiny PSA, prešli skenovaním s F-cholínom PET / CT. Žiadny z pacientov nedostal predchádzajúcu hormonálnu liečbu.
Pri podávaní SBRT bola podaná dávka 30 Gy v troch frakciách so systémom Cyberknife. Časové oneskorenie predtým, ako bolo potrebné spustiť ADT, sa vypočítalo od času SBRT. Kontrola PSA bola vykonávaná každé tri mesiace a podľa potreby bolo vykonané ďalšie skenovanie s F-cholínom PET / CT.
Palliative ADT for Metastatic Disease
Z 21 pacientov bolo 6 pacientom podaných 3 až 6 mesiacov ADT spolu s SBRT. Väčšina mužov mala len jedno oligometastatické miesto a väčšina metastatických miest bola v lymfatických uzlinách skôr ako v kostiach. Celkovo bolo celkovo 8 kostí a 20 liečených miest s lymfatickými uzlinami. Pri strednom sledovaní 16,7 mesiacov nevyžadovalo 81% (17 pacientov) žiadnu terapiu s ADT. Medián prežitia bez ADT je 28 mesiacov pre celú skupinu. Dvadsať pacientov malo po liečbe pokles PSA. Stredná percentuálna redukcia PSA bola 84%. Neboli zaznamenané žiadne závažné radiačné účinky nad stupeň 2. Výskyt toxicity CTCAE stupňa 1 a 2 (pozri nižšie *) bol 29% (6 pacientov) a 5% (1 pacient). Nebol pozorovaný žiadny stupeň toxicity 3 alebo vyšší. Celkovo Dr. Henderson a jeho skupina cítili, že SBRT bol dobre tolerovaný a výhodný pri odkladaní iniciácie hormonálnej liečby.
Táto štúdia ilustruje, ako nové možnosti liečby vyplývajú z príchodu dvoch nových typov vylepšenej technológie: Po prvé, lepšia skenovacia technológia, ktorá dokáže odhaliť malé metastázy v počiatočnom štádiu skôr, ako sa choroba rozšíri do viacerých oblastí tela.
