V roku 2012 American College of Reumatology (ACR) aktualizovala odporúčania pre liečbu reumatoidnej artritídy. Odporúčania ACR z roku 2012 na používanie antireumatických liekov modifikujúcich ochorenie (DMARD) a biologických liekov na reumatoidnú artritídu sú aktualizáciou odporúčaní z roku 2008.
Aktualizácie v roku 2012 sa týkali:
- indikácií na spustenie alebo výmenu DMARD a biologických liekov
- použitie biologických látok u pacientov s vysokým rizikom vrátane pacientov s hepatitídou, kongestívneho zlyhania srdca a malignity
- vyšetrenie tuberkulózy u pacientov začínajúcich alebo v súčasnosti užívajúcich biologické lieky
- očkovanie u pacientov, ktorí začínajú alebo v súčasnosti užívajú lieky DMARD alebo biologické lieky
Odporúčania boli založené na vyhľadávaní publikácie PubMed a Cochrane Database of Systematic Reviews, testovania klinických scenárov a znaleckých posudkov. V literatúre sa vyhľadalo 8 DMARDs: azatioprín (Imuran), cyklosporín, hydroxychlorochin (Plaquenil), leflunomid (Arava), metotrexát, minocyklín (Minocin), zlato a sulfasalazín (azulfidín) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) a tocilizumab (Actemra). Vzhľadom na zriedkavé užívanie liekov a nedostatok nových údajov získaných z vyhľadávania neboli do odporúčaní zahrnuté azatioprín, cyklosporín, zlato a anakinra.
Orencia, Rituxan, Kineret a Actemra sú biologické lieky, ktoré nie sú TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi a Cimzia sú blokátory TNF.
U pacientov s predčasnou reumatoidnou artritídou (definovaných ako majúcich reumatoidnú artritídu menej ako 6 mesiacov) a pacientov so zistenou reumatoidnou artritídou liečených DMARD alebo biologickým liekom je cieľom liečby nízka aktivita alebo remisia ochorenia.
Začiatok alebo zmena DMARD a biologických liekov
- DMARD monoterapia (liečba jediným liekom) sa odporúča pre pacientov s predčasnou reumatoidnou artritídou s nízkou aktivitou ochorenia alebo s miernym / vysokým účinkom ochorenia v prípade chýbajúcich prognostických znakov (napr. choroba).
- DMARD kombinovaná terapia bola odporúčaná u pacientov s predčasnou reumatoidnou artritídou so stredne ťažkou alebo vysokou aktivitou ochorenia a zlou prognózou.
- Použitie TNF blokátora s metotrexátom alebo bez neho bolo odporúčané u pacientov s predčasnou reumatoidnou artritídou s vysokou aktivitou ochorenia a zlými prognostickými znakmi. Ak je blokátorom TNF infliximab (Remicade), má sa však použiť s metotrexátom. U pacientov so zistenou reumatoidnou artritídou, ak po 3 mesiacoch DMARD v monoterapii pacient klesne z nízkej aktivity ochorenia na miernu alebo vysokú aktivitu ochorenia, má sa pridať metotrexát, hydroxychlorochin alebo leflunomid (Arava).
- Po 3 mesiacoch kombinovanej liečby metotrexátom alebo metotrexátom / DMARD pridajte ďalší DMARD bez metotrexátu alebo prejdite na iný metotrexátový DMARD, ak má zavedený pacient stále miernu až vysokú aktivitu ochorenia – alebo pridajte alebo prejdite k blokátoru TNF, abatacept (Orencia) alebo rituximab (Rituxan).
- Po 3 mesiacoch liečby TNF blokátorom, ak má pacient strednú / vysokú aktivitu ochorenia súvisiacu s nedostatočnou odpoveďou alebo stratou prínosu z liečby, odporúča sa prechod na iný blokátor TNF alebo biologickú biologickú aktivitu než TNF.
- Ak je po 6 mesiacoch liečby s non-TNF biologickou aktivitou mierna / vysoká aktivita ochorenia v dôsledku nedostatočnej odpovede alebo straty prínosu, pacient by mal prejsť na inú než TNF biologickú alebo na TNF blokátor.
- Ak pacient trpí vysokou aktivitou ochorenia a zlyhá blokátorom TNF v dôsledku vážnej nežiaducej udalosti, odporúča sa prechod na biologickú biologickú aktivitu, ktorá nie je TNF.
- Ak má pacient stredne vysokú / vysokú aktivitu ochorenia a zlyhá blokátor TNF v dôsledku nežiaducich nežiaducich udalostí, odporúča sa prechod na iný TNF blokátor alebo biologickú biologickú biologickú analýzu než TNF.
- Ak má pacient strednú / vysokú aktivitu ochorenia po zlyhaní non-TNF biologickej liečby v dôsledku nežiaducej udalosti, odporúča sa prechod na iný blokátor TNF alebo blokátor TNF.
- Použitie biologických liečiv u pacientov s reumatoidnou artritídou s hepatitídou, malignitou alebo kongestívnym srdcovým zlyhaním ◊ Etanercept (Enbrel) sa odporúča u pacientov s hepatitídou C u reumatoidnej artritídy.
Biologickí liek sa neodporúča u pacientov s reumatoidnou artritídou s neliečenou chronickou hepatitídou B alebo niektorými liečenými chronických pacientov s hepatitídou B.
- Začatie alebo obnovenie biologickej liečby sa odporúča u pacientov liečených na tuhé zhubné nádory dlhšie ako pred piatimi rokmi alebo u pacientov, ktorí boli liečení na nemelanómovú rakovinu kože pred viac ako 5 rokmi.
- TNF blokátory sa neodporúčajú u pacientov s reumatoidnou artritídou so stredne ťažkým alebo ťažkým kongestívnym zlyhaním srdca.
- Skríning tuberkulózy (TB)
- Pre pacientov s reumatoidnou artritídou sa odporúča skríning latentnej infekcie TBC, ktorý zvažuje biologickú liečbu.
Bez ohľadu na rizikové faktory pre latentnú infekciu TBC, má sa vykonať tuberkulínový kožný test alebo test uvoľňovania interferónu gama u pacientov, ktorí sú pripravení na začatie biologickej liečby.
- Očkovanie pacientov začínajúcich alebo prijímaných DMARD alebo biologických liekov
- Pred začatím DMARD alebo biologického lieku sa musia podať očkované vakcíny (pneumokokové, chrípkové a hepatitíde B), rekombinantné (ľudské papilomavírusy) a živé oslabené (herpes zoster) vakcíny.
Ak to ešte neurobíte, zabité alebo rekombinantné vakcíny sa majú podať pacientom, ktorí už užívajú DMARD alebo biologické lieky.
- Vakcína proti herpes zoster sa môže podať tým, ktorí už užívajú DMARD.
- UPDATE – 2015 ACR Pokyny pre liečbu reumatoidnej artritídy
- Pokyny boli znova zverejnené v roku 2015 ako aktualizácia usmernení 2012. Usmernenie z roku 2015 zahŕňa používanie tradičných antireumatických liekov modifikujúcich chorobu (DMARD), biologických činidiel, Xeljanz (tofacitinib) a glukokortikoidov na začiatku (menej ako 6 mesiacov) a reumatoidnej artritídy (6 mesiacov alebo viac). V usmerneniach z roku 2015 sú tiež uvedené odporúčania týkajúce sa používania prístupu liečby k cieľu, zužujúcich a prerušujúcich liekov a používania biologických činidiel a DMARDs u pacientov s hepatitídou, kongestívnym zlyhaním srdca, zhubným nádorom a závažnými infekciami.
