V roku 1994 sa v najdôležitejšej štúdii ACTG 076 ukázalo, že vedci preukázali mimo tieňa pochybností, že použitie jediného antiretrovírusového lieku (AZT) a po tehotenstve by mohlo znížiť riziko prenosu HIV z matky na dieťa o neuveriteľných 67 percent. V posledných rokoch, s intervenciou antiretrovírusovej terapie (ART), tento údaj je teraz bližšie k 98 percentám.
Prevencia prenosu z matky na dieťa (známa tiež ako vertikálny prenos) zahŕňa v súčasnosti všetky štádiá tehotenstva, od prenatálnej po postnatálnu starostlivosť. Kľúčom k jeho úspechu je včasná intervencia. Podaním ART dlhší čas pred podaním – skôr než v čase dodania – majú matky omnoho väčšiu šancu na potlačenie HIV na nezistiteľné hladiny, čím sa minimalizuje riziko prenosu.
Redukcia antetálnych prenosových rizík
Prenatálne pokyny pre ART sú v podstate rovnaké pre tehotné ženy s HIV, ako sú tie, ktoré nie sú tehotné, s niekoľkými úpravami založenými na obavách z niektorých antiretrovírusových liekov.
U žien, ktoré neboli predtým liečené, odporúča ministerstvo zdravotníctva a služieb pre ľudské zdravie (DHHS) USA, aby ako pilier hlavnej línie ART používal Retrovir (AZT, zidovudín) a Epivir (3TC, lamivudín). Je to preto, že ukazujú, že inhibítory nukleozidovej reverznej transkriptázy (NRTI), ako je Retrovir, lepšie prenikajú do placentárnej bariéry a poskytujú nenarodenému dieťaťu väčšiu ochranu pred HIV.
Smernice v súčasnosti neodporúčajú používať lieky Sustiva (efavirenz) alebo Sustiva na báze liekov, ako je Atripla, počas tehotenstva, aj keď sa to vo veľkej miere považuje za preventívne opatrenie. Zatiaľ čo včasné štúdie na zvieratách preukázali vysokú mieru výskytu vrodených defektov súvisiacich so Sustivou, to isté nebolo u ľudí pozorované.
Ak sa potvrdí tehotenstvo u ženy, ktorá už užíva Sustiva, odporúča sa, aby sa liek zmenil iba počas prvých piatich až šiestich týždňov počatia. Potom sa zmena nepovažuje za nevyhnutnú.
Ďalšie úvahy zahŕňajú: ★ Viramune (nevirapín) sa nemá používať u žien s počtom CD4 nad 250 buniek / μl v dôsledku zvýšeného rizika potenciálne život ohrozujúcej hepatotoxicity. Ë Intelence (etravirín), Edurant (rilpivirín), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) a Fuzeon (enfuvirtid) sa v súčasnosti neodporúčajú kvôli nedostatočným údajom o ich bezpečnosti a účinnosti.
- Viracept (nelfinavir) a Crixivan (indinavir) sa neodporúčajú z dôvodu suboptimálnych sérových hladín dosiahnutých počas tehotenstva, pokiaľ nie sú k dispozícii žiadne ďalšie možnosti.
- Zníženie prenosového rizika počas doručenia
- Na začiatku pôrodu by ženy na prenatálnej ART mali pokračovať v užívaní svojich liekov podľa plánu tak dlho, ako je to možné. Ak však žena, ktorá má v čase pôrodu, ktorá je potvrdená HIV-pozitívna, ale nebola dostatočne predradená antiretrovírusová terapia alebo má vírusovú záťaž vyššiu ako 400 kópií / μl, sa intravenózne podávaný zidovudín podáva nepretržite v priebehu pôrodu , Podľa amerických centier pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) približne 30 percent žien v USA nie je počas tehotenstva testovaných na HIV. Okrem toho 15 percent tých, ktorí boli infikovaní vírusom HIV, nedostalo žiadnu alebo minimálnu starostlivosť o predsieň, zatiaľ čo 20 percent nezačalo starostlivosť až do konca tretieho trimestra.
Pri absencii antiretrovírusovej liečby sa odhaduje riziko vertikálneho prenosu medzi 25% a 30%.
Odporúčania spôsobu doručenia
Dôkazy ukázali, že plánovaná cisársky rez predstavuje oveľa nižšie riziko prenosu ako vaginálne podanie.
Vykonaním cisárskeho rezu pred nástupom pôrodu (a prasknutím amniotických membrán) je novonarodené menej infikované – najmä v prípadoch, keď matka nedokázala dosiahnuť vírusovú supresiu.
DHHS odporúča, aby cisársky prenos bol naplánovaný na 38 týždňov tehotenstva, ak matka
nedostala ART počas tehotenstva alebo
má vírusovú záťaž vyššiu ako 1000 kópií / μl v 36 týždňoch tehotenstva. Naopak, vaginálne podanie sa môže uskutočniť u matky, ktoré dosiahli nedetekovateľnú vírusovú záťaž po 36 týždňoch tehotenstva. Riziko prenosu pre tieto matky je spravidla menej ako 1 percento.
V prípade, že žena po roztrhnutí membrány a s vírusovou záťažou vyššou ako 1 000 kópií / μl prejaví, sa zvyčajne podáva intravenózny zidovudín, niekedy s použitím oxytocínu na urýchlenie podania.
- Postnatálne odporúčania
- Pri dodaní sa má retrovírový sirup podávať novorodencovi v priebehu šiestich až 12 hodín po pôrode a pokračovať každých 12 hodín počas nasledujúcich šiestich týždňov. Dávka bude neustále upravovať, keď bude dieťa rásť. Perorálna suspenzia lieku Viramune môže byť tiež predpísaná v prípade, že matka nedostala ART počas tehotenstva.
Kvalitatívny test HIV PCR by mal byť potom naplánovaný pre dieťa vo veku 14-21 dní, jeden až dva mesiace a štyri až šesť mesiacov veku. Kvalitatívne PCR testy na prítomnosť HIV v krvi dojčiat, na rozdiel od štandardnej ELISA, ktorá testuje HIV protilátky. Vzhľadom na to, že protilátky sú z veľkej časti "zdedené" od matky, ich prítomnosť nemôže určiť, či došlo k infekcii u dieťaťa.
Ak dieťa testuje negatívne na jeden až dva mesiace, druhá PCR by sa vykonala aspoň o mesiac neskôr. Druhý negatívny výsledok by potvrdil, že infekcia nevznikla.
Naopak, deťom sa diagnostikuje iba HIV po dvoch pozitívnych PCR testoch. V prípade, že dieťa je HIV-pozitívne, ART by sa okamžite predpísalo spolu s profylaxiou Bactrim (používanou na prevenciu vývinu pneumónie PCP).
Dojčiť alebo nie dojčiť?
Dlhotrvajúca a krátka odpoveď je, že matky s HIV v USA by mali vyhnúť dojceniu, aj keď sú schopné udržať úplné vírusové potlačenie. V rozvinutých krajinách, ako je USA, kde je dojčenská výživa bezpečná a ľahko dostupná, predstavuje dojčenie riziko vylúčiteľného, ktoré prevažne prevažuje nad jej asociatívnymi prínosmi (napr. Materské väzby, imunitné zloženie dieťaťa atď.)
Zatiaľ čo výskum o použití antiretrovírusov počas dojčenia po pôrode je počet štúdií v Afrike po šiestich mesiacoch dojčenia preukázaný prenos od 2,8% do 5,9%.
Pre-žuvanie (alebo pre-mastication) potravín pre dojčatá sa tiež neodporúča pre HIV-pozitívne rodičov alebo opatrovateľov. Hoci sa vyskytlo len niekoľko potvrdených prípadov prenosu predbalením, existuje potenciál kvôli krvácaniu ďasien a vredov, ktoré môžu vyplynúť z chabej zubnej hygieny, ako aj rezov a odrenín, ktoré sa vyskytujú počas kŕmenia.
