Hereditary hemorrhagic telangiectasia, alebo HHT, je genetická porucha, ktorá postihuje cievy. Taktiež nazývaný syndróm Osler-Weber-Rendu, HHT vedie k symptómom a prejavom, ktoré sa môžu veľmi líšiť od človeka k človeku.
Je tiež možné mať HHT a neviem, že ho máte, a niektorí ľudia sú najprv diagnostikovaní po výskyte závažných komplikácií spôsobených HHT.
Takmer 90 percent pacientov s HHT bude mať recidivujúce krvácanie z nosa, ale aj závažnejšie komplikácie sú tiež pomerne časté. Závažné komplikácie závisia čiastočne od toho, kde sa nachádzajú abnormálne krvné cievy, a zahŕňajú vnútorné krvácanie a mŕtvicu, ale HHT môže aj roky mlčať. Čo je to HHT?
HHT je zdedený stav, ktorý ovplyvňuje vaše krvné cievy spôsobom, ktorý môže viesť k abnormalitám, ktoré sa môžu pohybovať od veľmi nevinných až po potenciálne život ohrozujúcich, keď budete mať celý životný rozhľad. Hoci príznaky a príznaky môžu byť prítomné včas, často sa stáva, že závažnejšie komplikácie sa nemusia vyvinúť až po 30. roku života.
Existujú dva hlavné typy porúch krvných ciev, ktoré môžu postihnúť ľudí s HHT:
Telangiectasias
- Arteriovenózne malformácie alebo AVM.
- Telangiektázia
Termín telangiektázia sa týka skupiny malých krvných ciev (kapilár a malých venulov), ktoré sa stali abnormálne rozšírenými.
Hoci sa môžu vytvoriť vo všetkých rôznych častiach tela, telangiektázia sa najčastejšie pozorujú a najčastejšie sa uvažujú ako sa objavujú v blízkosti povrchu kože, často na tvári alebo na stehnách, niekedy označované ako "pavučiny, "Alebo" zlomeniny žíl. "
Môžu byť tiež viditeľné na vlhkých slizniciach alebo podšívkach, ako napríklad v ústach na lícach, v ďasnách a perách.
Sú červené alebo purpurové sfarbenie a vyzerajú ako navíjanie, drôtové vlákna alebo spiderské siete.
Vplyv a zvládnutie telangiektázy
Telangiektázia kože a slizníc (vlhká výstelka úst a pier) je bežná u pacientov s HHT. Teleangiectasia majú tendenciu nastat, keď je človek mladý a s vekom postupuje. Krvácanie sa môže vyskytnúť z týchto miest, ale je zvyčajne mierne a ľahko ovládateľné. Laserová ablácia sa niekedy používa.
Telangiektázia nosa – v podšívke nosných dýchacích ciest – sú dôvodom, prečo sú krvácanie z nosa tak časté u ľudí s HHT. Asi 90 percent ľudí s HHT má recidivujúce krvácanie z nosa. Krvácanie z krvi môže byť mierne alebo závažnejšie a opakujúce sa, čo vedie k anémií, ak nie je kontrolované. Väčšina ľudí, ktorí majú HHT, vyvíja krvácanie do krvi pred dosiahnutím veku 20 rokov, ale vek nástupu sa môže trochu líšiť, rovnako ako závažnosť ochorenia.
V gastrointestinálnom trakte sa telangiektázy nachádzajú u približne 15 až 30 percent ľudí s HHT. Môžu byť zdrojom vnútorného krvácania, avšak zriedkavo sa vyskytuje pred dosiahnutím veku 30 rokov. Liečba sa líši v závislosti od závažnosti krvácania a od individuálneho pacienta. Dodávka železa a transfúzie podľa potreby môžu byť súčasťou plánu; terapia estrogénom a progesterónom a laserová terapia sa môžu použiť na zníženie krutosti krvi a potrebu transfúzií.
Arteriovenózne
malformácie (AVM)Arteriovenózne malformácie alebo AVM predstavujú ďalší druh malformácie krvných ciev, ktoré sa často vyskytujú v centrálnom nervovom systéme, pľúcach alebo pečeni. Môžu byť prítomné pri narodení a / alebo sa vyvíjajú v priebehu času.
AVM sa považujú za malformácie, pretože porušujú riadnu postupnosť, ktorú krvné cievy zvyčajne nasledujú, aby dodali kyslík do tkanív a preniesli oxid uhličitý späť do pľúc, aby sa vydychovali: kyslíková krv zvyčajne ide z pľúc a srdca, z aorty najväčší z artérií, menšie tepny do arteriol a dokonca aj menšie arterioly, prípadne do najmenších menších kapilár; potom deoxygénovaná krv prúdi do drobných žiliek do malých žíl až po väčšie žily až po veľké žily, ako je vyššia vena cava a späť do srdca atď.
Na rozdiel od toho, keď sa vyvinie AVM, existuje abnormálna "spleť" krvných ciev spájajúcich tepny s žilami v určitej časti tela a to môže narušiť normálny prietok krvi a cirkuláciu kyslíka. Je to takmer akoby sa medzištátna diaľnica náhle vyprázdnila na parkovisko, na ktoré sa automobily po nejakej chvíli vírili a potom sa vrátili späť na medzistanici, možno by mali smerovať nesprávnym smerom.
Vplyv a manažment AVM
U ľudí s HHT sa AVM môžu vyskytnúť v pľúcach, mozgu a centrálnom nervovom systéme a cirkulácii pečene. AVM sa môžu pretrhnúť kvôli abnormálnemu krvácaniu, čo vedie k mŕtvici, vnútornému krvácaniu a / alebo závažnej anémii (nedostatočné zdravé červené krvinky, čo vedie k únave, slabosti a iným príznakom).
Keď sa u ľudí s HHT tvoria AVM v pľúcach, stav nemôže dostať lekársku pomoc, kým osoba nie je staršia ako 30 rokov. Osoba môže mať AVM v pľúcach a nevie to, pretože nemá žiadne príznaky. Alternatívne môžu ľudia s AVM pľúc náhle vyvinúť masívne krvácanie a vykašliavať krv. Pľúcne AVM môžu tiež spôsobiť ticho škodu, čím sa kyslík dodáva do tela podskupine a človek cíti, že nedokáže dostať dostatok vzduchu, keď leží v posteli v noci (tento príznak je častejšie spôsobený neharmonizáciou súvisiacou s HHT ako je srdcové zlyhanie). Niečo, čo sa nazýva paradoxná embólia alebo krvné zrazeniny, ktoré pochádzajú z pľúc, ale cestujú do mozgu, môžu spôsobiť mŕtvicu u niekoho s HHT, ktorý má AVM v pľúcach.AVM v pľúcach môžu byť liečené niečím nazývaným embolizácia, čím sa účelne vytvorí blokáda v abnormálnych krvných cievach alebo chirurgicky, alebo môže existovať kombinácia oboch techník.
Pacienti s pľúcnymi AVM by mali dostávať pravidelné skenovanie CT v hrudníku, aby zistili rast alebo zmenu známych oblastí malformácie a aby zistili nové AVM. Skríning AVM pľúc sa odporúča predtým, ako otehotniete, pretože zmeny fyziológie matky, ktoré sú normálnou súčasťou tehotenstva, môžu ovplyvniť AVM.
Až 70 percent ľudí s HHT vyvinú AVM v pečeni. Často sú tieto zariadenia AVM tiché a budú pozorované len náhodne, keď sa skenovanie vykoná z iného dôvodu. AVM v pečeni majú tiež potenciál byť v niektorých prípadoch závažné a môžu viesť k problémom s obehom a problémom so srdcom a veľmi zriedkavo k zlyhaniu pečene vyžadujúcemu transplantáciu.
AVM u ľudí s HHT spôsobujú problémy v mozgu a nervovom systéme iba v 10-15 percentách prípadov a tieto problémy majú tendenciu vyvstávať u starších jedincov. Opäť však existuje potenciál pre závažnosť, pričom mozgové a spinálne AVM môžu spôsobiť zničujúce krvácanie, ak sa prasknú.
Kto je postihnutý?
HHT je genetická porucha, ktorá sa prenáša z rodičov na deti dominantným spôsobom, takže niekto môže dedičstvom poruchy, ale je to pomerne zriedkavé. Frekvencia je podobná u mužov aj u žien. Celkovo sa odhaduje, že sa vyskytuje približne u 1 z 8000 ľudí, ale v závislosti od vašej etnickej príslušnosti a genetického zloženia by vaše sadzby mohli byť oveľa vyššie alebo oveľa nižšie. Napríklad publikované miery prevalencie jedincov afro-karibského pôvodu na Holandských Antilách (ostrovy Aruba, Bonaire a Curaçao) majú niektoré z vyšších sadzieb, pričom odhaduje sa na 1 z 1 331 ľudí, zatiaľ čo v najsevernejších oblastiach Anglicka sadzby sa odhadujú na 1 na 39,216.
Diagnostika
Diagnostické kritéria Curaçao, nazvané podľa karibského ostrova, sa týkajú schémy, ktorá môže byť použitá na určenie pravdepodobnosti, že bude mať HHT. Podľa kritérií je diagnóza HHT
definovaná
, ak sú prítomné 3 z nasledujúcich kritérií,
možné alebo podozrivé , ak sú prítomné 2 a nepravdepodobne , ak sú prítomné menej ako 2: Spontánne, opakujúce sa krvácanie z nosa Telangiektázia: viacnásobné, spidery žilové náplaste na charakteristických miestach – pery, vo vnútri úst, na prstoch a na nosu Vnútorné telangiektázy a malformácie: gastrointestinálne telangiektázy (s krvácaním alebo bez krvácania) a arteriovenózne malformácie (pľúca, pečeň, mozog a miecha)
- Anamnéza: prvý stupeň rečníka s dedičnou hemoragickou telangiektázou
- Typy
- Podľa hodnotenia z roku 2018 od Kroona a kolegov je známych 5 genetických typov HHT a jedného kombinovaného syndrómu juvenilného polypózy a HHT. Tradične boli opísané 2 hlavné typy: typ I je spojený s mutáciami v géne nazvanom gén
- endoglin
. Tento typ HHT má tiež tendenciu mať vysoké hodnoty AVM v pľúcach alebo pľúcnych AVM. Typ 2 je spojený s mutáciami v géne nazvanom gén kinázy-1 typu aktínového receptora (ACVRL1). Tento typ má nižšie miery AVM pľúc a mozgu než HHT1, ale vyššiu mieru AVM v pečeni.
Mutácie v endoglinovom géne na chromozóme 9 (HHT typ 1) a v géne ACVRL1 na chromozóme 12 (HHT typ 2) sú spojené s HHT. Tieto gény sú považované za dôležité v tom, ako sa telo vyvíja a opravuje svoje cievy. Nie je to tak jednoduché ako 2 gény, avšak nie všetky prípady HHT vyplývajú z rovnakých mutácií. Väčšina rodín s HHT má jedinečnú mutáciu. Podľa štúdie Prigody a kolegov, teraz potenciálne datovaných, bolo hlásených 168 rôznych mutácií endoglínového génu a 138 rôznych mutácií ACVRL1. Okrem endoglínu a ACVRL1 sa niekoľko ďalších génov spája s HHT. Mutácie v géne SMAD4 / MADH4 boli spojené s kombinovaným syndrómom niečoho nazývaného juvenilná polypóza a HHT. Juvenilný polypózny syndróm alebo JPS je dedičné ochorenie, ktoré sa identifikuje prítomnosťou nerakovinového rastu alebo polypov v gastrointestinálnom trakte, najčastejšie v hrubom čreve. Rasty sa môžu vyskytnúť aj v žalúdku, tenkom čreve a konečníku. Takže v niektorých prípadoch majú ľudia aj HHT a polypózový syndróm a zdá sa, že to súvisí s mutáciami génu SMAD4 / MADH4.
Monitorovanie a prevencia Okrem liečby telangiektáz a AVM podľa potreby je dôležité, aby boli ľudia s HHT monitorovaní, niektoré podrobnejšie ako iné. Doktor Grand’Maison dokončil dôkladné preskúmanie HHT v roku 2009 a navrhol všeobecný rámec pre monitorovanie:Ročne by sa mali kontrolovať nové teleangiektázy, krvácanie z nosa, gastrointestinálne krvácanie, symptómy hrudníka, ako je dýchavičnosť alebo vykašliavanie krvi a neurologické príznaky. Kontrola krvi v stolici by sa mala vykonávať aj ročne, rovnako ako úplný krvný obraz na zistenie anémie. Odporúča sa, aby sa každých pár rokov v detskom veku vykonávala pulzná oximetria na vyšetrenie pľúcnych AVM a následné zobrazovanie, ak sú hladiny kyslíka v krvi nízke. Vo veku 10 rokov sa doporučuje ošetrenie kardiovaskulárneho systému na kontrolu závažných AVM, ktoré by mohli ovplyvniť schopnosť srdca a pľúc vykonávať svoju prácu. Pre tých, ktorí majú zavedené AVM v pľúcach, odporúčané monitorovanie sa vykonáva ešte častejšie. Skríning pečene pre AVM nie je uprednostňovaný ako vysoko, ale môže sa urobiť, zatiaľ čo MRI mozgu, ktorý vylučuje závažné AVM, sa odporúča aspoň raz po stanovení diagnózy HHT.
Vyšetrovacie liečebné postupy ① Bevacizumab sa používa ako liečba rakoviny, pretože ide o terapiu hladovku alebo antiangiogénnu liečbu; zabraňuje rastu nových krvných ciev a to zahŕňa normálne krvné cievy a krvné cievy, ktoré kŕmia nádory.
V nedávnej štúdii, ktorú uskutočnili Steineger a kolegovia, bolo zahrnutých 33 pacientov s HHT na vyšetrenie účinkov bevacizumabu na ľudí s telangiektázou nosa. V priemere každý pacient mal približne 6 intranazálnych injekcií bevacizumabu (rozmedzie 1-16) a v tejto štúdii ich sledovali v priemere asi 3 roky. Štyria pacienti po liečbe neukázali žiadne zlepšenie. Jedenásť pacientov ukázalo počiatočné zlepšenie (nižšie skóre príznakov a menšia potreba krvných transfúzií), ale liečba bola prerušená pred koncom štúdie, pretože účinok sa postupne postupne znižoval, a to napriek opakovaným injekciám. Dvanásť pacientov pokračovalo v pozitívnej odpovedi na liečbu na konci štúdie.
Neboli pozorované lokálne nežiaduce účinky, ale jeden pacient vyvinul osteonekrózu (kostné ochorenie, ktoré môže obmedziť fyzickú aktivitu) v oboch kolenách počas liečby. Autori dospeli k záveru, že intranazálna injekcia bevacizumabu je účinnou liečbou pre väčšinu miernych a ťažkých druhov krvácania z nosa spojených s HHT. Dĺžka účinku liečby sa však líšila od pacienta k pacientovi, avšak vývoj rezistencie na liečbu sa zdal byť celkom bežný.
Screening
Screening pre chorobu je vyvíjajúca sa oblasť. Nedávno Kroon a kolegovia navrhli, aby sa systematicky vykonával screening u pacientov s podozrením na HHT. Odporúčajú klinické aj genetické skríningy pacientov s podozrením na HHT na potvrdenie diagnózy a prevenciu komplikácií spojených s HHT.
