Poistné kódy sa používajú vo vašom zdravotnom pláne na rozhodovanie o tom, koľko platiť vášmu lekárovi a ostatným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Tieto kódy sa zvyčajne uvádzajú vo vysvetlení o prínosoch a zdravotných zmenách.
Vysvetlenie výhod (EOB) je formulár alebo dokument, ktorý vám môže poslať poisťovňa niekoľko týždňov alebo mesiacov po tom, ako ste mali zdravotnú starostlivosť, ktorú platila poisťovňa.
Vaša EOB je okno do vašej zdravotnej histórie fakturácie. Skontrolujte, či ste skutočne dostali vyúčtovanú službu, sumu, ktorú dostal Váš lekár a váš podiel, a či je vaša diagnóza a postup správne uvedené a kótované.
Význam poistných kódov
EOBs, formuláre poistných udalostí a lekárske faktúry od lekára alebo nemocnice môžu byť ťažko zrozumiteľné z dôvodu použitia kódov na popísanie vykonaných služieb a vašu diagnózu. Tieto kódy sa často používajú namiesto obyčajnej angličtiny a môže byť pre vás užitočné dozvedieť sa o týchto kódoch, najmä ak máte jeden alebo viac chronických zdravotných problémov.
Napríklad milióny Američanov majú diabetes typu 2 spolu s vysokým krvným tlakom a vysokým cholesterolom. Táto skupina ľudí pravdepodobne bude mať viac zdravotníckych služieb než priemerný Američan, a preto bude musieť preskúmať viac EOB a zdravotných nákladov.
Systémy kódovania
Zdravotné plány, zdravotnícke fakturačné spoločnosti a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti používajú tri rôzne systémy kódovania. Tieto kódexy boli vyvinuté tak, aby zabezpečili konzistentný a spoľahlivý spôsob, ako zdravotné poisťovne spracovávať nároky poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a platiť za zdravotné služby.
Súčasná procedurálna terminológia
Kódy súčasnej procedurálnej terminológie (CPT) používajú lekári na opis služieb, ktoré poskytujú. Váš lekár nebudú zaplatení vášho zdravotného plánu, pokiaľ nie je v formulári žiadosti uvedený kódex CPT.
CPT kódy sú vyvinuté a aktualizované Americkou lekárskou asociáciou (AMA). Bohužiaľ AMA neposkytuje otvorený prístup ku kódom CPT. Lekárske záznamy, ktoré používajú kódy, musia zakúpiť kódy kníh alebo on-line prístup k kódom od AMA.
Stránka AMA vám umožňuje vyhľadať kód alebo názov postupu. Organizácia vás však obmedzuje na maximálne 5 vyhľadávaní denne (musíte vytvoriť účet a prihlásiť sa, aby ste mohli používať funkciu vyhľadávania). Tiež váš lekár môže mať list (nazývaný formulár na stretnutie alebo "superbill"), ktorý obsahuje najbežnejšie kódy CPT a diagnózy používané vo svojej kancelárii. Vaša lekárska kancelária môže s vami zdieľať tento formulár.
Niektoré príklady kódexu CPT sú:
- 99201 – kancelárska alebo iná ambulantná návšteva na hodnotenie a zvládnutie nového pacienta
- 93000 – elektrokardiogram
- 36415 – zber venóznej krvi venipunktúrou (kresba krvi)
systém zdravotnej starostlivosti systém kódovania
Spoločný systém kódovania zdravotnej starostlivosti (HCPCS) je kódovací systém používaný spoločnosťou Medicare.
Kódy HCPCS úrovne I sú rovnaké ako kódy CPT od Americkej lekárskej asociácie.
Medicare tiež udržiava súbor kódov známych ako HCPCS Level II. Tieto kódy sa používajú na identifikáciu produktov, dodávok a služieb, ktoré nie sú zahrnuté v kóde CPT, ako sú sanitné služby a trvanlivé zdravotnícke zariadenia (invalidné vozíky a nemocničné lôžka), protetiky, ortézy a zásoby, ktoré sa používajú mimo kancelárie lekára.
Niektoré príklady kódexov úrovne II HCPCS sú:
- L4386 – chôdza dlaha
- E0605 – odparovač
- E0455 – kyslíkový stan
Strediská pre služby Medicare a Medicaid Services udržiavajú internetovú stránku, kde sú k dispozícii aktualizované informácie o kóde HCPCS.
Medzinárodná klasifikácia chorôb
Tretí systém kódovania je medzinárodná klasifikácia chorôb alebo kódy ICD. Tieto kódexy, ktoré vypracovala Svetová zdravotnícka organizácia (WHO), určujú váš zdravotný stav alebo diagnózu. Kódy ICD sa často používajú v kombinácii s kódom CPT, aby sa zabezpečilo, že vaše zdravie a služby, ktoré ste dostali, zodpovedajú.
Napríklad, ak je vašou diagnózou bronchitída a váš lekár nariadil röntgenové vyšetrenie členku, je pravdepodobné, že röntgenové žiarenie nebude zaplatené, pretože nie je spojené s bronchitídou. Avšak röntgenové vyšetrenie hrudníka je vhodné a bude sa mu uhrádzať. Niektoré príklady kódov ICD-10 sú:
E66.0 – obezita spôsobená nadmernými kalóriami
- F32.0 – mierna depresia
- S93.4 – vyvrtnutý členok
- Je k dispozícii kompletný zoznam diagnostických kódov (známy ako ICD-10) na stiahnutie z webovej stránky systému CMS a ICD10data.com umožňuje spravodlivé vyhľadávanie rôznych kódov.
USA prešli z ICD-9 na kódy ICD-10 v roku 2015, ale ostatné moderné systémy zdravotnej starostlivosti na svete implementovali ICD-10 už pred rokom. CPT kódy sa naďalej používajú v spojení s kódmi ICD-10 (obaja sa zobrazujú na zdravotných tvrdeniach), pretože kódy CPT sú určené na fakturáciu, zatiaľ čo kódy ICD-10 sú určené na dokumentáciu diagnóz.
Chyby kódovania
Použitie troch kódovacích systémov môže byť pre praktického lekára a zamestnancov nemocničného zariadenia obtiažne a je ľahké pochopiť, prečo sa vyskytnú chyby kódovania. Keďže váš zdravotný plán používa kódy na rozhodovanie o tom, koľko zaplatíte svojmu lekárovi a iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, môžu vám chyby stáť peniaze.
Nesprávny kód vás môže označiť za podmienku týkajúcu sa zdravia, ktorú nemáte (stále existujú obavy, že predtým existujúce podmienky by sa mohli znova stať prekážkou pri získavaní zdravotného poistenia v rámci úsilia o reformu zdravotnej starostlivosti v GOP), spôsobiť preplatok Vášmu lekára a potenciálne zvýšiť náklady na výdavky alebo váš zdravotný plán môže odmietnuť vašu žiadosť a nezaplatiť nič. Je možné, že váš lekár, pohotovosť alebo nemocnica zlyhali na získanie služieb, ktoré ste dostali, a to buď pri nesprávnej diagnostike alebo nesprávnych postupoch. Dokonca aj jednoduché typografické chyby môžu mať významné dôsledky.
Napríklad: Doug M. padol pri joggingu. Kvôli bolesti v členku šiel do svojej miestnej pohotovosti. Po tom, čo mal X-Ray jeho členku, diagnostikoval lekár ER vyvrtnutý členok a poslal Dougovi doma na odpočinok. O niekoľko týždňov neskôr dostal Doug z nemocnice účet za viac ako 500 dolárov za rentgenové vyšetrenie členku. Keď prišiel jeho EOB, všimol si, že jeho zdravotný plán poprel röntgenovú pohľadávku.
Doug zavolal svoj zdravotný plán. Trvalo to chvíľu, kým si opravil chybu fakturácie na pohotovosti. Ona náhodou vložila nesprávne číslo do diagnostického kódu Douga, zmenou S93.4 (vyvrtnutý členok) na S53.4 (vybočené lakeť). Dougov zdravotný plán zamietol tvrdenie, pretože röntgenové vyšetrenie členku nie je test, ktorý sa vykonáva, keď niekto zranil lakeť.
Existuje niekoľko krokov v procese vyplňovania a odoslania zdravotného tvrdenia. Po ceste môžu ľudia a počítače zapojené do procesu robiť chyby. Ak vaša žiadosť bola zamietnutá, nestraď sa za volanie kancelárie lekára a zdravotného plánu.
