Medicaid je spoločne financovaný štát a federálny program, ktorý pomáha s lekárskymi nákladmi jednotlivcov s obmedzenými príjmami. Príjemcami lieku Medicaid sú dospelí s nízkym príjmom, deti a osoby s určitými typmi postihnutia. Zatiaľ čo veľa jednotlivcov, ktorí dostávajú výhody Medicaid, nemá žiadne ďalšie poistenie, existujú okrem Medicaidu aj tí, ktorí majú iného poistenia, ako napríklad poistenie sponzorované zamestnávateľom alebo Medicare.
Ak existuje iný platiteľ, Medicaid je vždy platiteľom poslednej inštancie. To jednoducho znamená, že Medicaid platí vždy, keď je prítomné iné poistenie. Toto sa tiež nazýva zodpovednosť za škodu treťou stranou (TPL), pričom druhým platiteľom je tretia strana, ktorá je zodpovedná za krytie. Ďalšie dve strany sú pacient a Medicaid.
Primárne poistenie – zodpovednosť voči tretím stranám a Medicaid
Lekárska kancelária alebo iný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže vyúčtovať Medicaid za úhradu za služby. To môže mať za následok odmietnutie vrátené poskytovateľovi, ktorý im odporúča účtovať základné poistenie. Stáva sa to preto, lebo Medicaid má k dispozícii, že príjemca má iné poistenie.
Od príjemcov sa vyžaduje, aby informovali spoločnosť Medicaid o všetkých informáciách o zdravotnom poistení. Poskytovatelia sú takisto zodpovední za to, že Medicaid oznamujú poistenie tretích strán, o ktorom sa dozvedeli, a informujú Medicaid o všetkých platbách tretej strany, ktoré dostávajú v mene príjemcu.
Napríklad, lekárska kancelária žiada pacienta na každej návšteve, aby uviedol zoznam poskytovateľov zdravotného poistenia, ktorí dokážu pokryť svoje nároky. Ak pacient odpovedá, že sa zaregistroval v spoločnosti Acme Health Care, táto skutočnosť sa dá podávať spoločnosti Medicaid. Kancelária lekára by mala poslať pohľadávku spoločnosti Acme a nie spoločnosti Medicaid.
Štátne Medicaidské agentúry sú povinné odmietnuť nároky bez ohľadu na to, ak existujú zodpovednosti voči tretím stranám, ak dostanú nárok bez dokumentácie o poistení primárneho poistenia. Ďalšie poistné krytie nie je obmedzené len na Medicare a zdravotné poistenie. Týka sa tiež poistenia zodpovednosti v dôsledku dopravných nehôd a pracovných úrazov alebo chorôb.
Platby Medicaid so zodpovednosťou tretej strany
V prípadoch, keď existuje zodpovednosť voči tretím stranám, ak Medicaid povolená čiastka za poskytnutú službu je väčšia ako platba tretej strany, Medicaid zaplatí rozdiel až do výšky povolenej čiastky Medicaid. Avšak v prípadoch, že platba treťou stranou je viac ako to, čo Medicaid dovolí, Medicaid robí "nulovú platbu". To znamená, že poskytovateľ musí prijať primárnu poistnú platbu ako plnú platbu a nemôže vyvážiť pacienta.
Napríklad Medicaid povolená čiastka pre postup je 500 dolárov. Ak poisťovateľ tretej strany zaplatí iba 400 USD, spoločnosť Medicaid zaplatí zvyšných 100 USD. Ak však tretia strana zaplatí 500 USD alebo viac, Medicaid uskutoční nulovú platbu. Toto množstvo by inak muselo pochádzať z vrecka pacienta.
Zamietnutia sa môžu stále vyskytnúť
Je dôležité mať na pamäti, že Medicaid nie je poisťovateľom.
Medicaid je program, ktorý robí zdravotné platby v mene príjemcu. Ak poskytovateľ alebo príjemca nedodrží všetky požiadavky na zdravotné poistenie, ktorých výsledkom je odmietnutá platba, spoločnosť Medicaid môže poprieť aj z dôvodu nedodržania.
Medicaid je štátom regulovaný. Preto má každý štát svoje vlastné fakturačné požiadavky. Účtovatelia musia kontaktovať program Medicaid vo svojom vlastnom štáte, aby zistili konkrétne informácie o fakturácii.
Všimnite si, že Medicaid bol rozšírený podľa zákona o dostupnej starostlivosti, meniace sa podmienky oprávnenosti a výška finančných prostriedkov, ktoré každý štát dostáva. Avšak od roku 2016 bolo ešte stále 19 štátov, ktoré sa vzdali tejto expanzie.
