HMO, PPO, EPO, POS – aký plán si vyberiete?

Aby ste si vy a vašu rodinu vybrali najlepšie zdravotné poistenie, musíte pochopiť rozdiel medzi plánom zdravia HMO, PPO, EPO a POS. Sú to skratky pre rôzne typy plánov riadenej starostlivosti, ktoré sú k dispozícii vo väčšine oblastí.

Prehľad

• HMO = Organizácia pre udržiavanie zdravia:HMO majú tendenciu mať nižšie mesačné poistné a nižšie náklady na zdieľanie ako plány s menším obmedzením siete, ale vyžadujú odporúčania poskytovateľa primárnej starostlivosti (PCP) a nebudú platiť za starostlivosť, s výnimkou mimoriadnych udalostí.

• PPO = Preferovaná organizácia poskytovateľov:PPOs dostali toto meno, pretože majú sieť poskytovateľov, ktorípreferujú, ktoré používate, ale stále budú platiť za starostlivosť mimo siete. Vzhľadom na to, že sú menej obmedzujúce než väčšina ostatných typov plánov, majú tendenciu mať vyššie mesačné poistné a vyžadujú vyššie zdieľanie nákladov. Napriek tomu, že plány PPO boli v minulosti bežnou voľbou, stali sa v posledných rokoch menej populárne, keďže plány zdravotníctva znižujú veľkosť svojich sietí poskytovateľov a čoraz viac sa menia na EPO a HMO v snahe kontrolovať náklady. PPO sú stále bežné medzi zdravotnými plánmi sponzorovanými zamestnávateľmi, ale v niektorých štátoch úplne zmizli na individuálnom poistnom trhu (individuálne poistenie je druh, ktorý si kúpite sám o sebe – vrátane výmeny vo vašom štáte – na rozdiel od získania od zamestnávateľa )
• EPO = Výhradná organizácia poskytovateľov:EPOs dostali toto meno, pretože majú sieť poskytovateľov, ktorí používajúvýlučne. Musíte sa držať poskytovateľov v tomto zozname alebo EPO nebude platiť. EPO však vo všeobecnosti nepríde k tomu, aby ste dostali odporúčanie od primárneho lekára, aby ste navštívili špecialistu. Premýšľajte o EPÚ podobne ako PPO, ale bez pokrytia starostlivosti mimo siete.

• POS = bod služby:POS plány pripomínajú HMOs, ale sú menej reštriktívne v tom, že za určitých okolností máte povolené starostlivosť mimo siete, ako by ste s PPO. Rovnako ako HMOs, mnohé plány POS vyžadujú, aby ste mali postúpenie PCP pre každú starostlivosť bez ohľadu na to, či je v sieti alebo mimo nej.

Ako referencia sa neúnavné plány starostlivosti nazývajú plány odškodnenia.

Ide o zdravotné plány, ktoré nemajú siete poskytovateľov a jednoducho uhradia časť vašich poplatkov za akúkoľvek poskytovanú zdravotnú službu. Plány odškodnenia sa v priebehu niekoľkých posledných desaťročí odmietli a dnes sú veľmi zriedkavé. Plány zubného poistenia sú stále bežné, ale prakticky všetky komerčné lekárske plány využívajú riadenú starostlivosť

[Plány zdravotnej starostlivosti o pevné poistenie sa považujú za výnimky podľa zákona o dostupnej starostlivosti a nepodliehajú jeho predpisom; pokrytie v rámci plánu fixného odškodnenia sa nepovažuje za minimálne základné krytie, čo znamená, že ľudia, ktorí majú tieto plány, sa nepovažujú za poistených a podliehajú individuálnemu mandátu ACA.].

Všimnite si, že ďalšia často používaná skratka, HSA, neodkazuje na typ spravovanej starostlivosti. HSA znamená účet zdravotného sporenia a HSA-kvalifikované plány môžu byť HMO, PPO, EPO alebo POS plány. Plány s kvalifikáciou pre HSA musia spĺňať špecifické požiadavky na návrh plánu stanovené IRS, ale nie sú obmedzené z hľadiska typu spravovanej starostlivosti, ktorú používajú.

Ak chcete vybrať najlepší typ zdravotného plánu pre vašu situáciu, musíte pochopiť šesť dôležitých spôsobov, ako sa zdravotné plány môžu líšiť a ako bude mať každý z nich vplyv na vás.

Ďalej sa musíte dozvedieť, ako fungujú HMO, PPO, EPO a POS plány, čo sa týka týchto šiestich porovnávacích bodov.

Body diferenciácie

Šesť základných spôsobov, akými sú HMO, PPO, EPO a POS plány, sú: ◊ Či ste alebo nie ste povinný mať lekára primárnej starostlivosti (PCP) ◊ Či máte alebo nemáte povinnosť sa obrátiť na navštívte špecialistu alebo získajte ďalšie služby ◊ Či už máte alebo nemáte zdravotnícke služby vopred schválené

• Či sa zdravotný plán bude platiť za starostlivosť, ktorú dostanete mimo svojej siete poskytovateľa
• Koľko zdieľania nákladov ste zodpovední za platbu pri používaní svojho zdravotného poistenia
• Či už máte alebo nemáte nárok na poistné plnenia a robiť papierovanie
• Ako sa porovnávajú plány
• Pravidlá zdravotného poistenia sa v jednotlivých štátoch líšia a niekedy plán nie je držte pevne na typickom pôdoryse. Použite túto tabuľku ako všeobecnú príručku, ale prečítajte si jemný výtlačok v súhrne výhod a pokrytia pre každý plán, ktorý uvažujete pred zapísaním. Týmto spôsobom budete mať istotu, čo od vás očakáva každý plán a čo od neho môžete očakávať.

Vyžaduje PCP

Vyžaduje odporúčania

Pretože váš PCP rozhodne, či potrebujete navštíviť špecialistu alebo máte špecifický typ zdravotnej starostlivosti alebo testu, v týchto plánoch váš PCP funguje ako gatekeeper, ktorý kontroluje váš prístup k špeciálnym službám zdravotnej starostlivosti.

V plánoch bez požiadavky PCP, získanie prístupu k špecializovaným službám môže byť menej ťažké, ale máte väčšiu zodpovednosť za koordináciu vašej starostlivosti. Plány EPO a PPO nevyžadujú PCP.

Požiadavka na zaslanie

Všeobecne platí, že zdravotné plány, ktoré vyžadujú, aby ste mali PCP, tiež vyžadujú, aby ste mali odporúčanie z vášho PCP predtým, ako sa uvidíte špecialista alebo sa dostanete iný typ núdzovej zdravotnej starostlivosti. Vyžadovanie postúpenia je spôsob, akým zdravotná poisťovňa udržiava náklady kontrolou tým, že sa ubezpečuje, že naozaj potrebujete vidieť špecialistu alebo získať takú drahú službu alebo test.

Nevýhody tejto požiadavky zahŕňajú oneskorenie pri návšteve špecialistu a možnosť nesúhlasu so svojím PCP, či potrebujete navštíviť špecialistu alebo nie. Okrem toho môže mať pacient dodatočné náklady z dôvodu potrebného počtu návštev PCP a odbornej návštevy.

Výhody pre požiadavku zahŕňajú uistenie, že idete na správny typ špecialistov a odbornú koordináciu vašej starostlivosti. Ak máte veľa špecialistov, PCP si je vedomý toho, čo pre vás robí každý špecialista, a ubezpečuje sa, že špeciálne ošetrenia nie sú navzájom v rozpore.

Hoci je typické, že plány HMO a POS majú požiadavky na postúpenie, niektoré plány spravovanej starostlivosti, ktoré tradične vyžadujú odporúčania PCP, prešli na model "otvoreného prístupu", ktorý umožňuje členom navštíviť špecialistov v rámci siete plánu bez sprostredkovania. Takže aj keď existujú všeobecné informácie o plánoch riadenej starostlivosti, neexistuje žiadna náhrada za čítanie jemnej tlače na vašom vlastnom pláne alebo plánoch, ktoré uvažujete.

Pred autorizáciou

Požiadavka na predbežnú autorizáciu alebo predchádzajúcu autorizáciu znamená, že zdravotná poisťovňa vyžaduje, aby ste im získali povolenie pre určité typy zdravotníckych služieb predtým, než vám to umožní získať túto starostlivosť. Ak ho nechcete predbežne schváliť, zdravotný plán môže odmietnuť zaplatiť za túto službu.

Zdravotné plány udržiavajú náklady kontrolou tým, že skutočne potrebujú služby, ktoré dostávate. V plánoch, ktoré vyžadujú, aby ste mali PCP, je tento lekár primárne zodpovedný za to, aby ste si skutočne potrebovali služby, ktoré získate. Plány, ktoré nevyžadujú PCP (ako napr. Plány EPO a PPO), používajú ako mechanizmus na dosiahnutie toho istého cieľa predbežnú autorizáciu: zdravotný plán platí len za starostlivosť, ktorá je medicínsky nevyhnutná.

Plány sa líšia v tom, aké typy služieb musia byť predbežne schválené, ale takmer všeobecne vyžadujú predbežné schválenie núdzových hospitalizácií a operácií. Mnohé z nich vyžadujú aj predbežné povolenie na vyšetrenie MRI alebo CT, drahé lieky na predpis a lekárske zariadenia, ako je domáci kyslík a nemocničné lôžka.

Predbežné povolenie sa niekedy stane rýchlo a budete mať povolenie skôr, než opustíte lekársku kanceláriu. Častejšie trvá niekoľko dní. V niektorých prípadoch to môže trvať aj niekoľko týždňov.

Mimo sieťovej starostlivosti

HMO, PPO, EPO a POS plány majú všetky siete poskytovateľov. Táto sieť zahŕňa lekárov, nemocnice, laboratóriá a ďalších poskytovateľov, ktorí buď majú zmluvu so zdravotným plánom, alebo v niektorých prípadoch sú zamestnaní v pláne zdravotnej starostlivosti. Plány sa líšia, či budete mať pokrytie služieb zdravotnej starostlivosti od poskytovateľov, ktorí nie sú v ich sieti.

Ak vidíte lekára mimo siete alebo urobíte krvný test v laboratóriu mimo siete, niektoré zdravotné plány nebudú platiť. Budete sa držať zaplatiť celý účet za starostlivosť, ktorú ste dostali mimo siete. Výnimkou je núdzová starostlivosť. Plány riadenej starostlivosti sa budú vzťahovať na núdzovú starostlivosť prijatú v núdzovej miestnosti mimo siete, pokiaľ plán zdravotnej starostlivosti súhlasí s tým, že starostlivosť bola skutočne potrebná a predstavovala mimoriadnu udalosť (poznamenávame, že poskytovateľ mimo siete vás môže stále účtovať za rozdiel medzi tým, čo účtujú a čo poisťuje vaša poisťovňa).

V iných plánoch bude poisťovateľ platiť za starostlivosť mimo siete. Budete však musieť zaplatiť väčšie percento nákladov, ako by ste zaplatili, keby ste dostali rovnakú starostlivosť v sieti.

Bez ohľadu na plánovanie, poskytovatelia mimo siete nie sú viazaní žiadnymi zmluvami so zdravotnou poisťovňou. Dokonca aj v prípade, že vaše poistenie POS alebo PPO zaplatí časť nákladov, poskytovateľ lekárskej starostlivosti vás môže účtovať za rozdiel medzi ich pravidelnými poplatkami a tým, čo vaše poistenie platí. Ak tak urobia, ste zodpovední za ich zaplatenie. Toto sa nazýva fakturačné vyúčtovanie a vo väčšine štátov je to legálne pre starostlivosť mimo siete, a to aj v núdzových situáciách.

Zdieľanie nákladov

Zdieľanie nákladov zahŕňa platenie za časť vašich vlastných nákladov na zdravotnú starostlivosť – zdieľate náklady so zdravotnou poisťovňou so zdravotnou poisťovňou. Odpočítateľné položky, splátky a spoluúčasti sú všetky druhy rozdelenia nákladov.

Plány v oblasti zdravia sa líšia v tom, aký typ a koľko nákladového zdieľania potrebujú. Všeobecnejšie platí, že reštriktívnejšie zdravotné plány vám odmeňujú nižšie požiadavky na zdieľanie nákladov, zatiaľ čo náročnejšie zdravotné plány vyžadujú, aby ste vyzdvihli väčšiu časť účtu prostredníctvom vyšších odpočítateľných súm, spoluúčasti alebo splátok.

Ale to sa mení s časom. V osemdesiatych a deväťdesiatych rokoch bolo bežné vidieť HMO bez odpočítateľnosti. Dnes sú plány spoločnosti HMO s bežnými výdavkami vo výške 1.000 USD + odpočty (na individuálnom trhu sa HMO stali prevládajúcimi plánmi v mnohých oblastiach a sú často ponúkané s odpočítateľnými položkami vo výške 5000 USD alebo viac).

V plánoch, ktoré zaplatia časť vašich nákladov, keď uvidíte poskytovateľov mimo siete, vaše poplatky za vreckové budú spravidla o niečo vyššie (zvyčajne dvojnásobné), ako by boli, ak by ste videli lekárov v sieti , Napríklad, ak váš plán má odpočítateľnú sumu vo výške 1.000 USD, môže mať nárok na odpočet 2 000 USD za starostlivosť mimo siete.

Horná hranica toho, čo budete musieť zaplatiť v mimoriadnych nákladoch (vrátane spolupoistenia), bude pravdepodobne oveľa vyššia, keď idete mimo siete vášho plánu. Je tiež dôležité uvedomiť si, že niektoré PPO a POS plány prešli na neobmedzené čiapky na náklady z vreckových častíc, keď členovia vyhľadávajú mimo sieťovú starostlivosť. To môže byť príliš nákladné pre spotrebiteľov, ktorí si neuvedomujú, že obmedzenie plánu na nevyčerpané náklady (ako to vyžaduje ACA) platí len v rámci siete poskytovateľa plánu.

Podanie žiadosti

Ak sa staráte mimo siete, zvyčajne ste zodpovední za podanie reklamácie s poisťovňou. Ak zostanete v sieti, váš lekár, nemocnica, laboratórium alebo iný poskytovateľ podá všetky potrebné nároky.

V plánoch, ktoré nezahŕňajú starostlivosť mimo siete, zvyčajne nie je žiadny dôvod na podanie žiadosti, ak ste nedostali pohotovostnú starostlivosť mimo siete, pretože vaša poisťovňa vám nehradí náklady.

Je stále dôležité sledovať to, čo ste zaplatili, pretože môžete odpočítať vaše lekárske náklady na daňovom priznaní (ak sú viac ako 7,5% vášho príjmu, toto sa zvýši na 10% prah od roku 2019). Ak máte HSA, môžete sa uhradiť (v čase alebo službe alebo kedykoľvek v budúcnosti) s finančnými prostriedkami pred zdanením od vášho HSA, za predpokladu, že si nevynímate svoje zdravotné náklady na daňové priznanie (môžete Nechcem obaja, to by bolo dvojité namáčanie).

Ako sa váš lekár dostane zaplatený

Pochopenie toho, ako vám bude lekár platiť, vás môže upozorniť na situácie, v ktorých sa odporúčajú viac služieb, než sú potrebné, alebo situácie, v ktorých možno budete musieť presadzovať väčšiu starostlivosť, než je ponúkaná.

V HMO je lekár vo všeobecnosti buď zamestnancom HMO alebo je platený metódou nazývanou

capitation

. Kapitácia znamená, že lekár dostane každý mesiac určitú sumu peňazí pre každého člena HMO, ktorého je povinný starať. Lekár dostane rovnaké množstvo peňazí pre každého člena, či tento člen vyžaduje služby za tento mesiac alebo nie.

Napriek tomu, že kapitalizované platobné systémy odrádzajú objednávanie testov a ošetrení, ktoré nie sú potrebné, problém s capitation je, že nie je ani veľa motivácie objednaťnevyhnutnétie. V skutočnosti by najziskovejšia prax mala veľa pacientov, ale nikomu z nich neposkytovala žiadne služby.

Stimuly na poskytnutie potrebnej starostlivosti v HMO sú vskutku čestnou túžbou poskytnúť dobrú starostlivosť o pacienta, zníženie dlhodobých nákladov tým, že sa členom HMO udržia zdravé, verejné kvalitatívne a spokojné zákaznícke rebríčky a hrozba nezákonného postupu , V EPO a PPO sa lekári zvyčajne platia vždy, keď poskytujú službu. Čím viac pacientov vidí deň, tým viac peňazí robí. Okrem toho, čím viac doktora robí pri každej návšteve, alebo čím zložitejšie lekárske rozhodovanie vyžaduje návštevu, tým viac sa za túto návštevu platí lekár. Tento spôsob platby je známy ako poplatok za službu. Nevýhodou dohody o zaplatení poplatku za služby je to, že poskytuje lekárovi finančný stimul, aby poskytol väčšiu starostlivosť, než bude potrebné. Čím viac návštev budete potrebovať, tým viac peňazí dokáže lekár. Keďže lekár je viac platený za komplexné návštevy, nie je žiadnym prekvapením, že pacienti majú veľa krvných testov, röntgenové snímky a dlhý zoznam chronických problémov.

Pretože ľudia môžu získať väčšiu starostlivosť, než je potrebné, platba za úhradu poplatkov za služby vedie k eskalácii nákladov na zdravotnú starostlivosť a vyššie poistné na zdravotné poistenie.

Medicare a Medicaid

Odhaduje sa, že 36,7 percenta americkej populácie je zaradená do Medicaid alebo Medicare. Ide o vládne plány v oblasti zdravia. Tradične vláda (federálna pre oblasť Medicare, federálna a štátna pre spoločnosť Medicaid) jednoducho vypláca poskytovateľom zdravotnej starostlivosti priamo pri prijímaní starostlivosti.

Ale v posledných desaťročiach došlo k prechodu na riadenú starostlivosť v spoločnosti Medicaid a Medicare. Od roku 2014 bolo viac ako tri štvrtiny registrovaných študentov Medicaid v plánoch riadených starostlivosti o Medicaid (štátne zmluvy s jedným alebo viacerými plánmi v oblasti zdravia, prijímatelia by tak mohli získať identifikačnú kartu Blue Cross Blue Shield, na rozdiel od identifikačného preukazu od štátu Medicaid program). V roku 2017 bola tretina účastníkov Medicare v plánoch riadenej starostlivosti (Medicare Advantage).

Čo je najlepšie?

To závisí od toho, ako pohodlné ste s obmedzeniami a koľko ste ochotní zaplatiť. Čím viac sa zdravotný plán obmedzuje na slobodu voľby, napríklad tým, že neplatíte za starostlivosť mimo siete alebo tým, že si želáte, aby ste sa obrátili na svojho lekára predtým, ako sa uvidíte špecialista, tým menej bude spravidla stáť za poistné a v zdieľaní nákladov. Čím viac voľby plán umožňuje, tým viac budete pravdepodobne platiť za túto slobodu.

Vašou úlohou je nájsť rovnováhu, s ktorou ste najviac spokojní. Ak chcete, aby vaše náklady boli nízke a nevadí vám obmedzenie, že budete musieť zostať v sieti a potrebujete získať povolenie od vášho PCP, aby ste mohli navštíviť špecialistu, potom je pravdepodobne HMO pre vás. Ak chcete udržať nízke náklady, ale očakáva sa, že sa musíte obrátiť na odborníka, zvážte EPO.

Ak vám nevadí platiť viac, tak v mesačných prémiach, ako aj pri zdieľaní nákladov, PPO vám poskytne flexibilitu, aby ste sa dostali von z siete a aby ste špecialistov mohli navštíviť bez sprostredkovania. PPO však prichádzajú s mimoriadnou prácou v tom, že musia získať predbežné povolenie od poisťovateľa na drahé služby a sú najdrahšou možnosťou.

Ak kupujete svoje vlastné pokrytie (na rozdiel od získania od vášho zamestnávateľa), nemusíte mať žiadne možnosti PPO, pretože individuálne trhové plány čoraz viac prechádzajú na model HMO. A ak získate pokrytie od svojho zamestnávateľa, rozsah vašich možností plánu bude vo všeobecnosti závisieť od veľkosti vášho zamestnávateľa. Väčší zamestnávatelia majú tendenciu ponúknuť viac plánovaných možností, zatiaľ čo malý zamestnávateľ môže mať len jediný plán, ktorý môžu zamestnanci prijať alebo odmietnuť.

Slovo od Verywell

Takmer všetky moderné plány zdravotného poistenia sú riadené plány starostlivosti, existujú však značné rozdiely, čo sa týka veľkosti siete poskytovateľov a požiadaviek, ktoré majú plány na využitie členov.

Spodný riadok: neexistuje žiadny dokonalý plán zdravotného plánu. Každý z nich je len rozdielom medzi výhodami a obmedzeniami a medzi výdavkami a výdavkami menej. Pochopenie rozdielu medzi PPO, EPO, HMO a POS je prvým krokom k rozhodnutiu, ako vybrať plán zdravotného poistenia, ktorý bude najlepšie pre vás a vašu rodinu.