Fakturácia rovnováhy – čo to je a ako to funguje

Vyúčtovanie bilancie sa deje po zaplatení odpočítateľnej, spoluúčasti alebo splátky a vaša poisťovňa tiež zaplatila všetko, čo je povinná zaplatiť za váš zdravotný účet. Ak stále existuje zostatok, ktorý je dlhovaný na tomto faktúre a lekár alebo nemocnica očakáva, že zaplatíte túto rovnováhu, budete vyvážený.

Je platobná bilancia legálna alebo nie?

Niekedy je to legálne, a niekedy nie je; Závisí to od okolností a zákonov vášho štátu o poistení.

Zostatok fakturácie je všeobecne nelegálne:

• Keď máte Medicare a používate poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý prijíma Medicare úlohu.
• Keď máte Medicaid a váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti má dohodu s Medicaidom.
• Keď váš lekár alebo nemocnica uzavrie zmluvu so svojím zdravotným plánom a fakturuje vám viac, než to dovoľuje zmluva.

V každom z týchto prípadov obsahuje dohoda medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a Medicare, Medicaid alebo vašou poisťovňou klauzulu, ktorá zakazuje fakturáciu rovnováhy. Napríklad, keď sa nemocnica zaregistruje s Medicare, aby mohla navštíviť pacientov s liekom Medicare, musí súhlasiť s prijatím sadzby dohodnutého v Medicare vrátane vašej odpočítateľnej a / alebo spoluúčasti ako plnej výplaty. Toto sa nazýva prijatie Medicare úlohy.

Zostatok fakturácie je zvyčajne právne:

• Keď používate poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, že nemá vzťah alebo zmluvu s vašou poisťovňou, Medicare, alebo Medicaid. Toto je bežné v lekárskych praktikách, a to aj vtedy, ak hľadáte starostlivosť mimo vašej siete zdravotného poistenia. Váš plán môže pokryť niektoré náklady mimo siete, ale poskytovateľ mimo siete nie je povinný prijať platbu vášho poisťovateľa ako platbu v plnej výške. môžu vám poslať účet za zvyšok poplatkov, a to aj vtedy, ak je to viac, než akokoľvek z vášho plánu je mimo sieť alebo je odpočítateľný.

• Keď dostanete služby, na ktoré sa nevzťahuje vaše zdravotné poistenie, aj keď ste dostali tieto služby od poskytovateľa, ktorý má zmluvu so svojím zdravotným plánom. Táto situácia je bežná pri kozmetických procedúrach, ktoré nie sú medicínsky potrebné. V tomto prípade budete zodpovední za celý účet.

Keďže zdravotné poistenie je regulované jednotlivými štátmi, zákony štátu môžu ovplyvniť, či a kedy je fakturácia rovnováhy legálna. Niektoré štáty majú špecifické zákony týkajúce sa fakturácie zostatku, ktoré sa líšia od vyššie uvedených základných zásad. Získajte viac informácií o štátnych zákonoch týkajúcich sa fakturovania zostatku v spoločnosti Kaiser Family Foundation.

Ako funguje vyúčtovanie bilancie

Keď sa o Vás stará lekár, nemocnica alebo iný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je súčasťou siete poskytovateľa vašej poisťovne (alebo ak máte Medicare od poskytovateľa, ktorý sa rozhodol pre Medicare, ktorý je zriedkavé, ale v niektorých prípadoch sa uplatňuje), že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vám môže účtovať akékoľvek poplatky, ktoré vás alebo ona chce. Vzhľadom na to, že vaša poisťovňa nekonala s týmto poskytovateľom žiadne sadzby, nie je viazaná zmluvou so svojím zdravotným plánom.

[Všimnite si, že ak máte Medicare a váš lekár je nezúčastnený poskytovateľ, ale úplne ste sa rozhodli pre Medicare, môžete vám účtovať až o 15 percent viac, než je povolená suma Medicare za službu, ktorú dostanete. Táto 15-percentná hranica je známa ako obmedzujúci poplatok a v niektorých prípadoch slúži ako obmedzenie fakturovania zostatku.]

Ak vaša zdravotná poisťovňa súhlasí s platením percenta vašej starostlivosti mimo siete, t platiť percento toho, čo je skutočne účtované.

Namiesto toho platí, že percento toho, čo hovorí, malo byť účtované, inak známe ako rozumná a zvyčajná suma. Ako možno odhadnúť, rozumná a zvyčajná suma je zvyčajne nižšia ako suma, ktorú ste fakticky fakturovali. Zostatok účtu pochádza z rozdielu medzi tým, čo váš poisťovateľ hovorí, že je rozumný a zvyčajný a čo lekár alebo nemocnica fakticky obviní.

Poďme sa pozrieť na príklad hospitalizácie s 20 percentným zaistením pre hospitalizáciu v sieti a 40 percent spoluzodpovednosti za hospitalizáciu mimo siete:

Kedy dochádza k vyúčtovaniu bilancie?

V Spojených štátoch sa fakturácia rovnováhy zvyčajne stáva vtedy, keď dostanete starost od lekára alebo nemocnice, ktorá nie je súčasťou siete poskytovateľa zdravotnej poisťovne alebo neprijme platbu Medicare ako plnú platbu.

Ak máte Medicare a váš lekár sa úplne rozhodol z Medicare, ste zodpovední za zaplatenie celého účtu sami. Ak však váš lekár nevynechal, ale neprijme pridelenie s Medicare (tj neprijme sumu, ktorú Medicare zaplatí ako platbu v plnej výške), mohla by ste byť zúčtovaná až o 15 percent vyššia ako povolený poplatok spoločnosti Medicare, okrem vašej pravidelnej odpočítateľnej a / alebo spoluúčasti.

Fakturácia prekvapujúcej rovnováhy: poskytovatelia mimo siete pracujúci v zariadeniach v sieti

Prijímanie starostlivosti od poskytovateľa mimo siete sa môže stať neočakávane, aj keď sa pokúsite zostať v sieti. Napríklad idete do nemocnice v sieti, ale rádiológ, ktorý číta vaše röntgenové lúče, nie je v sieti. Účet z nemocnice odráža sadzbu v sieti a nepodlieha vyúčtovaniu v rovnováhe, ale radiológ, pretože nemá zmluvu so svojím poisťovateľom, vám môže účtovať akúkoľvek cenu a môže vyvážiť účet. Podobné situácie vznikajú pri: ◊ anesteziológovia

• patológovia (lekári)
• neonatológovia (lekári pre novorodencov)
• intenzívni (lekári, ktorí sa špecializujú na pacientov na JIP)
• nemocniči (lekári, ktorí sa špecializujú na hospitalizovaných pacientov)
• rádiológovia skenovanie)
• ER lekári
• Služby ambulancií, aby ste sa dostali do nemocnice, najmä služby leteckej ambulancie, kde je fakturácia rovnováhy bežne bežné
• Dodávatelia trvanlivých zdravotníckych zariadení (tj firma, ktorá poskytuje barle, závorky, invalidné vozíky atď. po lekárskom zákroku)
• Služby prijaté od poskytovateľa zvoleného niekým iným. Môže sa to stať, ak máte v kancelárii lekára papierový náter alebo biopsiu, alebo krv, ktorú si vytiahla vaša domáca zdravotná sestra. Ak váš lekár alebo zdravotná sestra odošle vzorku do laboratória mimo siete, laboratórium vám môže vyvážiť účtovníctvo.
• Tieto "prekvapujúce" fakturácie bilancie sú obzvlášť rozčuľujúce pre pacientov, ktorí často veria, že pokiaľ si vyberú lekárske zariadenie v sieti, všetka ich starostlivosť bude pokrytá v rámci zdravotného plánu v rámci siete. Na riešenie tejto situácie niekoľko štátov prijalo pravidlá ochrany spotrebiteľa, ktoré obmedzujú vyúčtovanie prekvapujúcej rovnováhy (je dôležité poznamenať, že štátne pravidlá sa všeobecne vzťahujú len na štátom regulované plány zdravotného poistenia.) Samozatvárané plány, ktoré sú najväčšími zamestnávateľmi, sú regulované podľa federálneho zákona v rámci ERISA). Napríklad:

Arizona prijala v roku 2017 senátny zákon č. 1441. Uvedie sa do platnosti v roku 2019 a pacientom, ktorí dostanú preplatenú bilančnú sumu (od poskytovateľa mimo siete, ktorý vykonával služby v zariadení v sieti) vo výške 1 000 USD alebo viac, aby sa rozhodol. Rozhodcovský proces nakoniec vyrieši problém medzi poskytovateľom lekárskej starostlivosti a poisťovňou, a tým oslobodí pacienta od zodpovednosti za bilančný účet.

• New York chránila pacientov pred prekročením fakturácie od roku 2015.
• Kalifornia zaviedla AB72 v roku 2016; vzťahuje sa na plány vydané alebo obnovené 1. júla 2017 alebo neskôr a zabraňuje pacientom, aby museli platiť mimo sieťové poplatky za starostlivosť prijatú v zariadeniach v sieti.
• Florida prijala HB221 v roku 2016. Legislatíva chráni pacientov pred prekročenou vyváženou fakturáciou v núdzových situáciách a v situáciách, keď pacient hľadá starostlivosť v zariadení v sieti a potom sa zaobchádza – bez inej možnosti – s poskytovateľom mimo siete v rámci zariadenia.
• Montana zaviedla rad účtov, aby ochránila pacientov pred fakturáciou rovnováhy od poskytovateľov zdravotníckej ambulancie.
• Tennessee schválil SB1869 v roku 2018. Právne predpisy vyžadujú, aby zdravotnícke zariadenia zverejňovali pacientom písomne ​​a pred liečbou, ak niektorý z poskytovateľov lekárskej starostlivosti v zariadení je mimo poistenia pacienta. A poisťovne mimo siete pracujúce v zariadení, ktoré je v sieti s poistením pacienta, nemôžu vyvážiť pacienta, pokiaľ neposkytli pacientovi písomné informácie o nedostatku poistného krytia v rámci svojich služieb.
• Maryland, Illinois a Connecticut majú aj predpisy, ktoré chránia spotrebiteľov pred prekročeným vyúčtovaním. Mnohé ďalšie štáty majú čiastočnú ochranu.
• Vyúčtovanie vyváženosti sa zvyčajne neuskutočňuje u poskytovateľov alebo poskytovateľov v sieti, ktorí súhlasia s pridelením programu Medicare, pretože v prípade, že vás vyvažujú, porušujú podmienky zmluvy s poisťovateľom alebo Medicare. Môžu stratiť zmluvu, čeliť pokutám, utrpieť prísne sankcie a dokonca čeliť trestným obvineniam v niektorých prípadoch.

Výnimku k tomu dochádza, keď používate poskytovateľa v sieti, ale dostanete službu, ktorá nie je pokrytá vaším zdravotným poistením. Vzhľadom na to, že poisťovateľ nevyjednáva sadzby za služby, na ktoré sa nevzťahuje, nie ste chránený touto dohodnutou zľavou od poisťovateľa. Poskytovateľ môže účtovať akúkoľvek cenu, ktorú si želá, a ste zodpovední za celý účet.

Čo robiť, ak dostanete neočakávaný zostatok zákona

Prijatie bilančného účtu je stresujúci zážitok, najmä ak ste neočakávali. Už ste zaplatili svoju odpočítateľnú a spoluúčasť a potom dostanete značný dodatočný účet – čo robíte ďalej?

Najskôr sa budete chcieť pokúsiť zistiť, či je bilančná suma zákonná alebo nie. Ak je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v sieti s vašou poisťovňou, alebo ak máte Medicare alebo Medicaid a váš poskytovateľ akceptuje toto pokrytie, je možné, že bilančný účet bol chybou (alebo v zriedkavých prípadoch úplný podvod).

Ak si myslíte, že účet v platobnej bilancii bol chybou, obráťte sa na fakultnú faktúru lekára a položte si otázky. Zachovajte si záznamy o tom, čo vám hovoria, aby ste sa mohli obrátiť na poisťovacie oddelenie vášho štátu v prípade potreby.

Ak kancelária poskytovateľa zdravotnej starostlivosti objasní, že účtovná závierka nebola chybou a že skutočne dlžíte peniaze, zvážte situáciu – urobili ste chybu a vybralite lekára mimo siete, ak ste si chcel vybrať jeden z vašich poisťovacej sieti alebo ste navštívili zariadenie v sieti a potom, bez ohľadu na vás, skončíte s poskytovaním starostlivosti od poskytovateľa, ktorý nie je v sieti vášho poisťovateľa?

Ak ste šli do zariadenia v sieti, ale ste sa neúmyselne dostali od poskytovateľa mimo siete, ktorý tam pracuje, obráťte sa na poisťovacie oddelenie vášho štátu, aby ste zistili, či sú vo vašom štáte v takých situáciách ochrana spotrebiteľa , Váš štát môže mať pravidlá, ktoré od zariadenia a / alebo poskytovateľa vyžadujú, aby vás informovali o možných poplatkoch mimo siete predtým, ako ste dostali liečbu.

Ak nie, nemusíte sa vyhnúť vyváženému účtu, ale stále ho budete môcť znížiť. Podobne, ak ste sa rozhodli prejsť na poskytovateľa mimo siete, skutočne nejestvuje skutočnosť, že budete musieť zaplatiť účet zostatku – ale možno budete môcť platiť menej, ako ste účtovať.

Vyjednávať so zdravotníckou kanceláriou

Ak ste dostali zákonný balík, môžete požiadať lekársku kanceláriu, aby vám pomohla. Môžu byť ochotní súhlasiť s platobným plánom a posielať svoj účet do zbierok, ak budete aj naďalej platiť.

Alebo môžu byť ochotní znížiť váš celkový účet, ak súhlasíte s úhradou určitého množstva vopred. Buďte úctiví a zdvorilí, ale vysvetlite, že vás účet chytil, a ak vám to spôsobuje významné finančné ťažkosti, vysvetlite to taky. Lekárska kancelária by radšej dostala aspoň časť fakturovanej sumy, namiesto toho, aby čakala, kým sa účet posiela do zbierok, takže čím skôr sa k nim dostanete, tým lepšie.

Vyjednávať so svojím poisťovňou

Môžete tiež rokovať so svojím poisťovateľom. Ak váš poisťovateľ už zaplatil sadzbu mimo siete za primeranú a zvyčajnú platbu, budete mať problémy s podaním formálneho odvolania, pretože poisťovateľ

v skutočnosti nepoprel vašu pohľadávku. Vašu pohľadávku zaplatil, ale za sadzbu mimo siete. Namiesto toho požiadajte o opätovné posúdenie. Chcete, aby vaša poisťovňaopätovne posúdila rozhodnutie, aby to pokryla ako starostlivosť mimo siete, a namiesto toho ju pokryť ako starostlivosť v sieti. Budete mať viac šťastia s týmto prístupom, ak by ste mali presvedčivý lekársky alebo logistický dôvod na výber poskytovateľa mimo siete.Ak máte pocit, že vaša poisťovňa bola nespravodlivo zaobchádzaná, postupujte podľa vnútorného procesu riešenia sťažností vášho zdravotného plánu. Informácie o procese riešenia sťažnosti vášho poisťovateľa môžete získať v príručke príjmov alebo v oddelení ľudských zdrojov. Ak sa tým problém nevyrieši, môžete sa sťažovať na poisťovacie oddelenie vášho štátu. Nájdite kontaktné údaje pre vaše oddelenie poistenia kliknutím na svoj štát na tejto mape.

Ak je váš zdravotný plán financovaný z vlastných zdrojov, čo znamená, že váš zamestnávateľ je subjekt, ktorý skutočne zaplatí lekárske poplatky, aj keď môže poisťovňa spravovať plán, potom váš zdravotný plán nespadá do právomoci vášho štátneho poisťovacieho oddelenia. Samofinancované plány zvyčajne spadajú pod právomoc Správy služieb zamestnancov ministerstva práce. Získajte viac informácií z webovej stránky o pomoci spotrebiteľom EBSA alebo zavolajte poradcu pre dávky EBSA na číslo 1-866-444-3272.

Ak viete, že vopred budete legálne vyvážený poplatok

Najskôr sa pokúste zabrániť vyváženiu účtovania tým, že zostanete v sieti a uistite sa, že vaša poisťovňa pokrýva služby, ktoré získate. Ak máte röntgenové žiarenie, magnetické rezonancie, CT skenovanie alebo PET skenovanie, uistite sa, že zobrazovacie zariadenie

a rádiológ, ktoré číta vašu kontrolu, sú v sieti. Ak plánujete operáciu, opýtajte sa, či sú anesteziológovia v sieti. Ak budete mať operáciu kolena, opýtajte sa, či dodávateľ, ktorý poskytuje berle a kolennú ortézu, je vo vašej poisťovacej sieti.Ak vopred viete, že budete používať poskytovateľa mimo siete alebo poskytovateľa, ktorý neprijíma úlohu Medicare, máte niekoľko možností. Avšak žiadna z nich nie je jednoduchá a všetci si vyžadujú nejaké rokovania.

Požiadajte o odhad poplatkov poskytovateľa. Ďalej požiadajte svojho poisťovateľa o to, čo považujú za rozumnú a bežnú cenu za túto službu. Získanie odpovede na toto môže byť ťažké, ale byť trvalé.

Akonáhle budete mať odhady toho, čo váš poskytovateľ bude účtovať a čo vaša poisťovňa bude platiť, budete vedieť, ako ďaleko od seba čísla a aké je vaše finančné riziko. Pomocou týchto informácií môžete medzeru zúžiť. Existujú len dva spôsoby, ako to urobiť: dostať svojho poskytovateľa, aby si účtoval menej, alebo dostal vašu poisťovňu, aby zaplatila viac.

Požiadajte poskytovateľa, aby akceptoval primeranú a obvyklú sadzbu vašej poisťovacej spoločnosti ako plnú platbu.

Ak áno, dohodnite sa písomne ​​vrátane klauzuly o nevyváženosti.

Ak váš poskytovateľ nebude akceptovať primeranú a obvyklú sadzbu ako plnú platbu, začnite pracovať na svojej poisťovni. Požiadajte svojho poisťovateľa, aby v tomto konkrétnom prípade zvýšil sumu, ktorú volá, primeranú a bežnú. Predložte presvedčivý argument tým, že poukážete na to, prečo je váš prípad zložitejší, náročnejší alebo časovo náročnejší na zaobchádzanie než priemerný prípad, na ktorý poisťovateľ zakladá svoj rozumný a bežný poplatok.

Ďalšou možnosťou je požiadať vášho poisťovateľa o vyjednávanie

zmluvy s jedným prípadoms vaším poskytovateľom mimo siete pre túto konkrétnu službu. Zmluva s jedným prípadom je pravdepodobnejšie schválená, ak poskytovateľ ponúka špecializované služby, ktoré nie sú dostupné od miestnych poskytovateľov v sieti, alebo ak poskytovateľ môže poisťovateľovi predložiť prípad, že služby, ktoré poskytuje bude v dlhodobom horizonte pre poisťovňu menej nákladné.Niekedy sa môžu dohodnúť na jednorazovej zmluve o výške sumy, ktorú váš poisťovateľ obvykle platí svojim poskytovateľom v sieti. Niekedy sa dohodnú na jednorazovej zmluve s diskontnou sadzbou, ktorú doktor akceptuje od poisťovní, s ktorými už je v sieti. Alebo niekedy sa môžu dohodnúť na jednorazovej zmluve na percentuálnu sadzbu fakturovaných poplatkov poskytovateľa. Bez ohľadu na dohodu, uistite sa, že obsahuje klauzulu o nevyváženosti.

Ak sa všetky tieto možnosti zlyhajú, môžete požiadať svojho poisťovateľa o pokrytie tejto starostlivosti mimo siete pomocou vašej spolufinancovania v sieti. Hoci to nezabráni vyúčtovaniu zostatku, prinajmenšom vaša poisťovňa bude platiť vyššie percento účtov, pretože vaše spolupodieľanie na starostlivosť v sieti je nižšie ako pri zaistení mimo siete.

Ak používate túto možnosť, máte presvedčivý argument, prečo by poisťovateľ mal zaobchádzať s touto možnosťou ako so sieťou. Napríklad neexistujú žiadni lokálni lekári v sieti so skúsenosťami v konkrétnom chirurgickom zákroku, alebo komplikácie chirurgov v sieti sú podstatne vyššie ako komplikácie vášho chirurga mimo siete.

Zdroje: