Poskytovateľ mimo siete je poskytovateľ, ktorý s vašou poisťovňou neuzavrel zmluvnú náhradu za dohodnutú sadzbu. Niektoré zdravotné plány, ako napríklad HMO, vôbec nefinancujú poskytovateľov mimo siete, čo znamená, že ako pacient, ste zodpovední za celú sumu, ktorú vám lekár vyúčtuje. Ďalšie zdravotné plány ponúkajú pokrytie pre poskytovateľov mimo siete, ale vaša zodpovednosť za pacientov by bola vyššia, než keby ste videli poskytovateľa v sieti.
Dôvody pre výber zdravotnej starostlivosti mimo siete
Aj keď môže byť na začiatku stálo viac peňazí, môžu sa vyskytnúť prípady, kedy je potrebné alebo dokonca vhodné použiť poskytovateľa mimo siete.
Niekedy nemáte na výber, alebo je jednoducho rozumné vybrať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti mimo siete. Nižšie je uvedený zoznam scenárov, v ktorých sa môžete odvolávať na pokrytie v sieti, alebo môže byť automaticky udelené:
Havarijné situácie: V núdzovej situácii musíte vyhľadať najbližšiu dostupnú pomoc. Zákon o dostupnej starostlivosti vyžaduje od poisťovateľov, aby pokryli núdzovú starostlivosť, ako keby bola v sieti, bez ohľadu na to, či je núdzová starostlivosť získaná v zariadení v sieti alebo mimo nej. Mimoriadna pohotovostná služba a lekári vám však stále môžu posielať účet na vyvažovanie a fakturácia zostatku nie je obmedzená ACA (hoci niektoré štáty ju obmedzili). Ak to nie je skutočne núdzová situácia, vaša návšteva nebude spracovaná ako liečba v sieti. mali by ste namiesto toho ísť na poskytovateľa.
Špecializovaná starostlivosť: Ak máte zriedkavé ochorenie, pre ktoré nie je do vášho plánu zahrnutý žiadny špecialista, starostlivosť mimo siete môže byť rozhodujúca.
Zmena poskytovateľov by ohrozila vaše zdravie: Ak ste v strede liečby pre závažné problémy alebo problémy s ukončením života a váš poskytovateľ opustí sieť, môže byť vo vašom najlepšom záujme pokračovať v starostlivosti tým, že vyjdete z siete.
Môžete požiadať o pokrytie pokrytia v sieti, a to iba počas určitého časového obdobia alebo stanoveného počtu návštev.
Starostlivosť mimo mesta: Ak potrebujete lekársku starostlivosť mimo domova, možno budete musieť ísť mimo siete, ale niektorí poisťovatelia budú zvládnuť vašu návštevu nezúčastneného poskytovateľa, ako keby to bolo v sieti. Poskytovatelia v sieti však môžu byť k dispozícii. Ak nejde o núdzové situácie, najskôr sa obráťte na svojho poisťovateľa a zistite.
Problémy s priblížením: ACA vyžaduje, aby poisťovatelia udržiavali siete poskytovateľov, ktoré sú primerané na základe vzdialenosti a času, ktoré musia členovia cestovať, aby sa dostali k poskytovateľovi lekárskej starostlivosti, ale pokyny týkajúce sa toho, čo je primerané, sa v jednotlivých štátoch líšia. Ak žijete vo vidieckej oblasti a neexistuje realistický prístup k poskytovateľovi v sieti vo vašej oblasti, vaše pokračujúce zdravie môže závisieť od použitia neúčastníka lekára. V takýchto prípadoch možno budete môcť požiadať o získanie pokrytia pre poskytovateľa mimo siete vo vašej oblasti.
Prírodné katastrofy: Povodne, rozsiahle požiare, hurikány a tornády môžu zničiť zdravotnícke zariadenia a prinútiť ľudí, aby sa evakuovali do iných oblastí, v ktorých musia hľadať zdravotnú starostlivosť. Niekedy môžu byť títo pacienti oprávnení na sadzby v sieti ako súčasť vyhlásenia o stave núdze zo strany štátu alebo federálnej vlády.
Poskytovateľ mimo siete vám môže ešte poslať účet
Je dôležité poznamenať, že aj keď vaša poisťovňa zaobchádza s vašou starostlivosťou mimo siete, ako keby bola v sieti, federálne zákony nevyžadujú, poskytovateľa siete akceptovať platbu vašej poisťovacej spoločnosti ako plnú platbu. ◊ Napríklad, povedzme, že vaša poisťovňa má za určitý postup "primeranú a zvyčajnú" sadzbu vo výške 500 EUR a už ste už splnili vašu odpočítateľnú hodnotu v sieti. Potom skončíte v situácii, keď poskytovateľ mimo siete vykoná postup, ale je to jeden zo scenárov popísaných vyššie a váš poisťovateľ súhlasí s tým, že zaplatí 500 EUR.
Ak však poskytovateľ mimo siete účtuje 800 dolárov, môže vám ešte poslať účet za ďalších 300 dolárov.
Toto sa nazýva fakturačné vyúčtovanie a spravidla je legálne, ak sa poskytovateľ nenachádza v sieti vášho zdravotného plánu.
Niektoré štáty riešili túto otázku pre niektoré scenáre, vrátane Florida (poskytovatelia mimo siete, ktorí pracujú v nemocniciach v sieti) a New York (núdzové situácie). Ale vo veľkej miere je fakturácia rovnováhy stále problémom, keď pacienti dostávajú starostlivosť mimo siete poisťovateľa.
