Ak máte predpísané pokrytie liekov, ktoré Vám lekár predpísal, budete sa chcieť zoznámiť s vašou poisťovňou, Medicare alebo systémom stanovovania cien liekov platiteľom nazývaným formulár.
Pozícia lieku v systéme tvorby cien liekov spôsobí veľký rozdiel vo vašich celkových výdavkoch na lieky.
Čo je formulár?
Vášmu platiteľovi, či už ide o súkromnú poisťovňu, Medicare, Tricare, Medicaid alebo iný program, vedie zoznam liekov, ktoré bude platiť za tzv. Formulár.
Jeho formulár pozostáva z generických liekov, liekov na predpis a niekedy aj liekov, ktoré boli predtým lieky viazané na lekársky predpis. Napríklad Prilosec a Naproxen boli len predpisy, ale obe sú teraz OTC lieky. Niektoré plány platiteľov zahŕňajú Prilosec a Naproxen vo svojich formulároch.
Aké sú formulárne stupne?
Druhy sú skupiny liekov, ktoré spadajú do opisných a cenových skupín:
- Tier 1 alebo Tier I: Tier 1 lieky sú zvyčajne obmedzené na generické lieky, najlacnejšie lieky. Niekedy sa do tejto vrstvy dostanú aj iné, pravidelne nižšie cenové značkové lieky. Druhy stupňa I nás stáli najnižšie co-platí, zvyčajne 10 až 25 USD.
- stupňa 2 alebo stupeň II: stupeň II sa zvyčajne skladá z liekov značkových značiek alebo drahších generík. Ak musíte brať značkovú drogu, váš platiteľ bude mať zoznam značkových liekov, ktoré uprednostňuje (pretože ich náklady sú nižšie, vysvetlené nižšie). Tieto preferované značky sa nachádzajú v triede 2. Lieky druhej triedy nás stáli strednou hodnotou -pay, zvyčajne 15 až 50 dolárov.
- Tier 3: alebo trieda III: Drahé lieky na značku, a zvyčajne tie, ktoré vaša poisťovňa nechce, aby ste dostali predpis (pretože ich náklady sú vyššie, vysvetlené nižšie), sa tiež považujú za neprednostné. Nájdu ich v triede 3. Lieky na úrovni III nás budú stáť ešte viac ako nižšie úrovne, zvyčajne sú to 25 až 75 dolárov.
- Tier 4 alebo Tier IV, tiež nazývané špeciálne lieky: Jedná sa zvyčajne o novo schválené lieky a sú tak drahé, že váš platiteľ chce odradiť predpisy od drogy. Tier IV je novšie označenie, ktoré sa prvýkrát používalo v roku 2009.
Označenie Tier IV sa zdá byť všetko pre drahé drogy. Namiesto priradenia špecifickej dolárovej spoluúčasti pridelia platitelia percentuálny podiel, napríklad 60%. Napríklad, veľmi drahá chemo droga, cena za 1000 dolárov môže stáť pacienta 600 dolárov.
Prečo sú lieky uvedené v kategóriách?
Toto je jednorazová odpoveď na túto otázku: peniaze.
Zoznam liekov na úrovni liekov je funkciou dvoch vecí: ich skutočných nákladov a dohodnutých nákladov platiteľa. Čím viac liečiva stojí platiteľa, tým vyššia je úroveň a tým viac pacientov bude stáť.
Rôzne lieky v každej triede liekov sú uvedené v rôznych úrovniach. Napríklad trieda liekov, ktoré pomáhajú ľuďom s GERD (gastroezofageálny reflux) sa nazývajú inhibítory protónovej pumpy alebo PPI. Najlacnejší PPI je generický názov omeprazol, ktorý sa vždy nachádza na zozname v triede I. Niektoré stredné ceny značkových PPI, ako napríklad Prilosec alebo Prevacid, sú zvyčajne uvedené v triede II. Najdrahšie PPI, ako Aciphex alebo Nexium, sú uvedené na Tier III.
Použitím vyššie uvedeného príkladu PPI: Platiteľ môže vyjednávať svoju vlastnú cenu s výrobcom alebo distribútorom jedného z drahších liekov, ako je Aciphex alebo Nexium, na veľmi nízky bod. Ak to urobia úspešne, táto droga sa stala "preferovanou značkou", čo zvyčajne znamená, že sa stane liekom Tier II. Ak sa nedokážu dohodnúť na dostatočne nízkej úrovni, umiestnia sa do triedy III a budú stáť aj pacientov viac.
Do všetkých platiteľov používajú rovnaké úrovne?
Nie, všetci platitelia neuvádzajú rovnaké drogy na rovnakých úrovniach. Ako som už uviedol, priradenie úrovne platiteľa závisí od jeho dohodnutých nákladov. Ak môže platiteľ A rokovať o nižšej cene za konkrétnu značkovú drogu, než platiteľ B vyjednáva, potom môže platiteľ A uviesť túto značku na úrovni II, zatiaľ čo jej môže platiteľ B uviesť na triede III.
Ako nájdem formulár môjho zdravotného poisťovateľa?
Každý platiteľ zdravotnej starostlivosti vám dá k dispozícii formulár – chcú, aby ste ho mali a používali. Bude ľahko dostupný na svojej internetovej stránke, alebo môžete zavolať na číslo zákazníckeho servisu a požiadať ich o zaslanie poštou.
Nie je nezvyčajné, aby platiteľ vykonal zmeny vo svojom formulári alebo presunul drogu z jednej vrstvy do druhej. Ak užívate liek denne alebo pravidelne, môžete byť upozornení, keď dôjde k posunu. Tiež budete chcieť každý rok v rámci otvoreného zápisu skontrolovať, keď máte možnosť vykonať zmeny v pláne pokrytia, aby ste zistili, či vaša droga posunula svoju pozíciu vo formulári platiteľa.
Ako môžete ušetriť peniaze pomocou formulára vášho platiteľa?
Ak máte základné znalosti o drogových triedach a cenových úrovniach, môžete spolupracovať so svojím lekárom pri výbere lieku, ktorý vás bude stáť najmenej. Preskúmajte triedu predpisu a nájdite svoju pozíciu vo formulári platiteľa, aby ste sa uistili, že dostanete drogu, ktorú potrebujete, za čo najmenšiu sumu.
