Uvažujete o podpísaní plánu zdravotného poistenia PPO? Uistite sa, že to bude vyhovovať vašim potrebám tým, že pochopíte, ako to funguje. Ste už zapísaný v PPO? Pochopenie toho, ako funguje, vám pomôže efektívne využívať vaše zdravotné poistenie a vyhnúť sa nákladným chybám.
Pochopenie PPO
PPO znamená preferovanú organizáciu poskytovateľov. PPOs dostal toto meno, pretože majú zoznamy poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktoré uprednostňujú, aby ste získali svoju zdravotnú starostlivosť.
Ak dostanete vašu zdravotnú starostlivosť od týchto preferovaných poskytovateľov, budete platiť menej.
PPO sú druhom plánu riadenej starostlivosti o zdravotné poistenie, ako sú ich vzdialení bratranci, zdravotnícke organizácie alebo HMO. Všetky plány riadenej starostlivosti o zdravie obsahujú pravidlá o tom, ako musíte dostať svoju zdravotnú starostlivosť. Ak neuplatňujete pravidlá spravovaného opatrovateľskej starostlivosti, buď nebude platiť za túto starostlivosť, alebo budete penalizovaní tým, že budete musieť vynaložiť väčšiu časť nákladov na starostlivosť z vlastnej kapsy.
Ako spravované plány zdravotnej starostlivosti udržiavajú náklady
Všetky plány riadenej starostlivosti o zdravie majú tieto pravidlá, aby udržali náklady na zdravotnú starostlivosť pod kontrolou. Pravidlá to všeobecne robia dvomi hlavnými spôsobmi:
- Obmedzujú vaše zdravotnícke služby iba na veci, ktoré sú z lekárskeho hľadiska nevyhnutné, alebo ktoré z dlhodobého hľadiska znižujú vaše náklady na zdravotnú starostlivosť, napríklad preventívnu starostlivosť.
- Obmedzujú, kto alebo kde môžete získať služby zdravotnej starostlivosti a vyjednávajú zľavy od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, od ktorých vám môže byť poskytnutá zdravotná starostlivosť.
Ako funguje PPO
PPO pracujú týmito spôsobmi:
- Zaplatíte časť; PPO platí časť.
PPO používa zdieľanie nákladov, aby pomohlo udržať náklady pod kontrolou. Keď vidíte lekára alebo využívate služby zdravotnej starostlivosti, zaplatíte si časť nákladov na tieto služby sami vo forme odpočítateľných položiek, spoluúčasti a splátky.
Zdieľanie nákladov je súčasťou systému PPO, ktorý zabezpečuje, že skutočne potrebujete zdravotnícke služby, ktoré získate. Keď budete musieť niečo zaplatiť za vašu starostlivosť, dokonca aj malú náhradu, máte menej pravdepodobné, že nepotrebné služby použijete frivolne. Avšak vďaka zákonu o dostupnej starostlivosti nemusia plány, ktoré nepatria do pôvodného stavu, vyžadovať žiadne zdieľanie nákladov na preventívne služby.
Zdieľanie nákladov pomáha kompenzovať náklady na vašu starostlivosť. Čím viac budete platiť za náklady na vašu starostlivosť, tým menej vášho plánu zdravotného poistenia platí a čím nižšie môže mať mesačné prémie.
- Ak používate sieť poskytovateľov PPO, platíte menej.
Obmedzenie PPO od koho alebo odkiaľ dostanete služby zdravotnej starostlivosti prostredníctvom siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými dohodli zľavy. Sieť PPO zahŕňa nielen lekárov, ale aj všetky možné zdravotnícke služby, ako sú laboratóriá, röntgenové zariadenia, fyzikálne terapeuti, poskytovatelia zdravotníckych zariadení, nemocnice a centrá ambulancií. ◊ Poskytovateľ PPO poskytuje motiváciu, aby ste získali vašu starostlivosť zo svojej siete poskytovateľov tým, že vám pri vyššej výške odpočítateľných a vyšších kompenzácií a / alebo spolupoistenia, keď dostanete vašu starostlivosť mimo siete, účtovať vyššie poplatky. Napríklad, môžete mať medailu v hodnote 40 USD, aby ste mohli vidieť lekára v sieti, ale 50% poplatok za zaistenie za videnie lekára, ktorý nie je v sieti. Ak lekár mimo kancelárie zaplatí za túto návštevu kancelárie 250 dolárov, zaplatíte skôr 125 dolárov skôr ako 40 dolárov, ktoré by vám boli účtované, ak by ste použili lekára v sieti. A maximálna výška z vreckového počítača je zvyčajne aspoň dvakrát vyššia, ak dostanete starostlivosť mimo siete. V niektorých prípadoch neexistuje žiadna maximálna kapacita pre vreckovú starostlivosť v sieti, čo znamená, že náklady na pacientov môžu naďalej rásť bez čiapky.
Dodatočne poskytovatelia mimo siete môžu vyvážiť účtovníctvo po tom, ako váš PPO zaplatí časť pohľadávky, a to aj vtedy, ak už máte zaplatené náklady na zdieľanie, ktoré vyžaduje váš zdravotný plán, nemáte zmluvu so svojím poisťovateľom a nie je povinná prijímať sadzby náhrady poisťovateľa ako plnú platbu.
Napriek tomu, že platíte viac, keď používate poskytovateľov zdravotnej starostlivosti mimo siete, jednou z výhod PPO je to, že keď používate poskytovateľov mimo siete, PPO prinajmenšom prispieva k nákladom na tieto služby , Toto je jeden zo spôsobov, akým sa PPO líši od HMO. HMO neplatí nič, ak dostanete svoju starostlivosť mimo siete.
Musíte získať služby predbežne autorizované PPO.
- Jedným zo spôsobov, ktorými PPO zabezpečuje, že platia iba za zdravotnícke služby, ktoré sú naozaj potrebné, je požadovať, aby ste získali pred autorizáciou skôr, ako budete mať drahé testy, postupy alebo liečby. Ak nedostanete od vášho PPO povolenie pred tým, ako tieto služby vykonáte, PPO nebude platiť.
PPO sa líšia v tom, ktoré testy, postupy, služby a liečenie vyžadujú predbežnú autorizáciu, ale mali by ste mať podozrenie, že budete potrebovať predbežné povolenie na čokoľvek drahé alebo čokoľvek, čo sa dá lacnejšie dosiahnuť iným spôsobom. Môžete napríklad získať predpisy pre staršie generické lieky naplnené bez predchádzajúcej autorizácie, ale musíte dostať povolenie PPO na drahé značky lieku na liečbu rovnakého stavu.
Keď vás alebo váš lekár požiada PPO o predbežnú autorizáciu, PPO pravdepodobne bude chcieť vedieť, prečo potrebujete tento test, servis alebo liečbu. V zásade sa snažíme uistiť, že naozaj potrebujete túto starostlivosť a že nie je oveľa skromnejší spôsob, ako dosiahnuť ten istý cieľ. Napríklad, keď váš ortopedický chirurg požiada o predbežnú autorizáciu na operáciu kolena, váš PPO môže vyžadovať, aby ste najskôr vyskúšali fyzickú terapiu. Ak vyskúšate fyzickú terapiu a problém neodstráni, potom PPO môže pokračovať a predbežne povoliť operáciu kolena.
Ale na rozdiel od HMO nemusíte mať HMO primárnu lekársku starostlivosť (PCP). Môžete slobodne ísť priamo na odborníka, bez odporúčania od PCP. V závislosti od situácie však možno budete potrebovať predchádzajúcu autorizáciu od vašej poisťovne, takže budete chcieť kontaktovať svojho PPO predtým, ako urobíte lekárske stretnutie, len pre prípad.
Rozdiel medzi PPO a inými typmi zdravotného poistenia
