§ 1332 zákona o dostupnej starostlivosti umožnil vytvorenie 1332 výnimiek. Ak ich schvaľuje federálna vláda, 1332 výnimiek umožňujú štátom zrušiť alebo zmeniť rôzne ustanovenia ACA s cieľom využiť inovatívny, špecifický pre štátny prístup k reforme zdravotníctva. Avšak na ochranu spotrebiteľov obsahuje ACA prísne smernice z hľadiska toho, aké ustanovenia ACA možno upustiť, a vyžaduje, aby štáty zabezpečili, že ľudia budú aspoň tak dobre chránení v rámci vzdania sa práva, ako by boli s ACA samotnou.
Hoci bol ACA prijatý v roku 2010 a väčšina jeho ustanovení nadobudla účinnosť v roku 2014, najskoršie možné dátumy účinku pre odpustenie 1332 bol január 2017. Iba jeden štát Havaj mal 1332 výnimky v účinnosti od januára 2017, ale niekoľko iné štáty sa v roku 2017 usilovali o výnimku a očakáva sa, že v budúcich rokoch bude nasledovať ďalší postup.
Takže zatiaľ čo rozprávanie o oslobodení 1332 bolo v predchádzajúcich rokoch z veľkej časti akademické, je pravdepodobnejšie, že príde do rozhovoru. Poďme sa pozrieť na to, ako 1332 výnimky fungujú, aké štáty môžu (a nemôžu) s nimi robiť a ako sa doteraz implementujú.
Základné pravidlá pre 1332 výnimky
Keď bol ACA vypracovaný, zákonodarcovia uznali, že štáty majú rôzne výnimočné okolnosti, ktoré nemusia byť dobre podávané jednostranným prístupom. Zároveň vedeli, že niektoré štáty by uprednostnili prístup k reforme zdravotnej starostlivosti, ktorý by mohol byť príliš praktický, čo by spotrebiteľom zabránilo obmedzeniu regulácie, ak by štáty mohli jednoducho upustiť od ustanovení ACA bez prísnych usmernení upravujúcich proces.
Historicky, predtým, ako ACA vytvorila federálnu základňu z hľadiska základného regulačného rámca, štáty boli celú mapu, pokiaľ ide o to, ako regulovali zdravotné poistenie. Niektoré štáty už mali zavedené predpisy, ktoré presahujú pravidlá ACA (napríklad New York neumožňuje, aby sa prémie líšili podľa veku, čo je prísnejšie ako ACA, nariadenie New York bolo zavedené od 90. rokov).
Na druhom konci spektra niektoré štáty uprednostnili prístup, ktorý je oveľa trhovejší, s obmedzeným regulačným dohľadom, kým ACA nestanovila minimálne normy platné v každom štáte.
Takže zatiaľ čo článok 1332 ACA umožňuje štátom inovovať a prijímať svoj vlastný prístup k reforme zdravotnej starostlivosti, existujú niektoré základné pravidlá, ktoré treba dodržiavať. Po prvé, existujú len určité ustanovenia ACA, ktoré možno upustiť s výnimkou 1332. K dispozícii sú:
- ACA hlava I, podnadpis D, časti I a II. Tieto časti sa týkajú základných požiadaviek na zdravotné prínosy, poistno-matematických požiadaviek (tj ustanovenia ACA, ktoré vyžadujú, aby všetky plány zapadli do bronzových, strieborných, zlatých, platinových alebo katastrofických kategórií), pravidlá, ktorými sa definujú zamestnávatelia malých skupín, požiadavky na primeranosť siete, požiadavky na jednotný súbor rizík (tj pravidlo, ktoré vyžaduje, aby poisťovateľ na individuálnom trhu alebo skupine malých skupín zaradil všetky svoje individuálne a / alebo malé skupiny plány do jedného súboru rizík bez ohľadu na to, predávané na burze alebo mimo nej) a požiadavky na funkcie, ktoré musia vykonávať štátne burzy.
- ACA Section 1402. Táto časť sa týka redukcie zdieľania nákladov (CSR), ktorá znižuje výdavky, ktoré vzniknú pri nižších príjmoch pre školy s nižšími príjmami, s plánmi striebra.
- § 36B vnútorného daňového poriadku. Táto časť sa vzťahuje na prémiový daňový úver ACA (dotácia na prémie). Stanovuje pravidlá z hľadiska toho, kto má nárok na poistný daňový bonus, koľko bude daňový úver každého oprávneného zapísaného a ako sa rozdelí daňový úver.
- § 4980H vnútorného daňového poriadku. Táto časť sa týka mandátu zamestnávateľa ACA, ktorý vyžaduje, aby zamestnávatelia s 50 alebo viac zamestnancami na plný pracovný úväzok ponúkali cenovo dostupné minimálne zdravotné poistenie alebo čelili prípadnému daňovému trestu.
- Oddiel 5000A vnútorného daňového poriadku. Táto časť sa týka individuálneho mandátu ACA, ktorý vyžaduje, aby väčšina Američanov udržiavala zdravotné poistenie alebo čelila daňovému trestu.
Povolenie štátov, aby sa vzdali týchto ustanovení, určite im dáva určitú významnú voľnosť, pokiaľ ide o zmeny, ktoré môžu urobiť. Avšak mnohé z dôležitých ochranných opatrení spoločnosti ACA nie sú v tých, ktoré sa dajú vyriešiť. Ustanovenie ACA, ktoré zakazuje poisťovateľom, aby odmietli žiadateľov so už existujúcimi podmienkami (alebo ich vyberali vyššie prémie), sa nemôže upustiť s oslobodením 1332, ani zákaz ACA o celoživotných a ročných limitoch pre základné zdravotné výhody (aj keď, ako bolo uvedené vyššie, zdravotné predpisy môžu byť upravené).
Štáty nemôžu upraviť pravidlo ACA, ktoré vyžaduje, aby poisťovatelia umožnili mladým dospelým zostať v zdravotnom pláne rodiča až do veku 26 rokov (toto je populárne ustanovenie, že štáty sa pravdepodobne nechcú vzdát) a nemôžu sa vzdať všeobecných pravidiel, ktoré zakázať diskrimináciu na základe zdravotnej anamnézy, zdravotného postihnutia, rasy, veku alebo pohlavia.
Aj keď existuje určitý významný rozsah z hľadiska toho, čo sa môže upustiť, ACA tiež obsahuje tri základné pravidlá, ktoré v podstate vyžadujú štáty, aby zabezpečili, že ich obyvatelia nebudú v rámci oslobodenia od roku 1332 horšie, ako by boli s neupraveným ACA na mieste , Aby sa oslobodenie od oddielu 1332 mohlo schváliť, musí štát vo svojich návrhoch na vzdanie sa práva preukázať, že ak sa uplatní výnimka:
- Pokrytie bude prinajmenšom tak komplexné, ako keby bez výnimky.
- Pokrytie bude prinajmenšom tak cenovo dostupné, ako keby bez výnimky.
- Počet ľudí, ktorí majú pokrytie, akonáhle je zrušenie zavedené, musí byť aspoň toľko, koľko by malo pokrytie bez vzdania sa práva.
A štvrté pravidlo zaručuje, že federálna vláda nebude za podmienok vzdania sa horšie:
- Zbavenie musí byť pre federálnu vládu deficitné.
Takže zatiaľ čo štáty môžu vziať peniaze, ktoré by dostali za dotácie na prémie a znižovanie nákladov a zdieľania nákladov a použiť ich na iný účel, napríklad federálna vláda nemôže skončiť s vynakladaním väčších výdavkov v štáte, bez výnimky.
Ktoré štáty dostali federálne schválenie pre ich 1332 výnimky?
Štyri štáty – Havaj, Aljaška, Minnesota a Oregon – dostali od novembra 2017 federálny súhlas na ich oslobodenie od 1332.
Havajská zmluva nadobudla účinnosť v roku 2017 a umožnila štátu, aby zrušila svoju výmenu zdravotných poistení malých podnikov. Havaj má zákon platný od sedemdesiatych rokov, ktorý vyžaduje, aby všetci zamestnávatelia (bez ohľadu na to, aký veľký je obchod), ponúkali pokrytie každému zamestnancovi, ktorý pracuje najmenej 20 hodín týždenne, a pokrytie zamestnanca nemôže stáť zamestnanca viac ako 1,5 percenta ich miezd. Toto je oveľa prísnejšie pravidlo – z hľadiska cenovej dostupnosti a ktoré zamestnanci musia byť ponúkané pokrytie – ako ACA a federálna vláda súhlasila s tým, že Havaj by mohol využiť výnimku z roku 1332 na odstránenie požiadavky ACA, že štáty udržiavajú malé obchody zdravotného poistenia ,
Na Aljaške, Minnesote a Oregone nadobúdajú schválené výnimky 1332 účinnosť v januári 2018. Vo všetkých troch prípadoch sa výnimka používa na to, aby federálne financovanie štátnych programov zaistenia. Zaistenie je systém, v ktorom samostatný subjekt (štát v týchto prípadoch) súhlasí s tým, že vyberie náklady na poistné plnenia, ktoré presahujú určitú čiastku v dolároch, a pokryje ich až do dosiahnutia inej dolárovej sumy. Výsledkom je nižšie poistné, pretože poisťovatelia nie sú na háku na plné náklady na vysoké doláre (ACA zahŕňal celoštátny program zaistenia, ale bol dočasný a trval iba do roku 2016).
Keď prémie klesajú, dve ďalšie veci sa stane:
- Medzi ľuďmi, ktorí nedostanú prémie dotácie, viac ľudí kúpiť poistenie, pretože sa stáva cenovo dostupnejšie.
- A medzi ľuďmi, ktorí získajú prémiové dotácie, musí federálna vláda minúť zníženie dotácií (práve preto, že dotácie na prémie sú navrhnuté tak, aby pokryli pokrytie na úrovniach, ktoré sú považované za cenovo dostupné, keď sú predplatevné poistné nižšie, subvencie nemusia byť také veľké na to, aby sa suma po dotácii znížila na rovnakú cenovú úroveň).
Takže viac ľudí skončí pokrytých zaisťovacími programami a vláda šetrí peniaze na dotácie na prémie. Na Aljaške, Minnesote a Oregone budú štáty môcť použiť peniaze, ktoré by federálna vláda inak vynaložila na dotácie na poistné, a namiesto toho ich použiť na financovanie zaisťovacieho programu (to je známe ako "úspory pri prechode"). Vo všetkých troch štátoch sú poistné na rok 2018 výrazne nižšie, než by boli bez programu zaistenia a očakáva sa, že povedie k zvýšeniu počtu ľudí so zdravotným poistením.
Massachusetts tiež predložil 1332 výnimku v septembri 2017, snažiť sa vytvoriť prémiový stabilizačný fond namiesto federálnych nákladov na zdieľanie nákladov na rok 2018. Avšak centrá pre Medicare a Medicaid Services zistili, že návrh na vzdať sa bol predložený príliš neskoro, a tam nebol čas na to, aby bol schválený včas na začiatok otvorenej registrácie 1. novembra 2017 (v konečnom dôsledku federálna vláda v októbri 2017 zrušila financovanie znižovania nákladov na zdieľanie).
štáty, ktoré stiahli 1332 návrhov na vzdanie sa
Štáty, Kalifornia, Vermont, Oklahoma a Iowa, predložili 1332 výnimiek, ale následne sa rozhodli, že s nimi nebudú pokračovať.
Kalifornia navrhla návrh na vzdanie sa práva 1332, ktorý by umožnil nelegálnym prisťahovalcom nakupovať plnohodnotné (bez prémiových dotácií) zdravotné poistenie na výmene štátu. Štát však stiahol návrh na vzdanie sa práva na začiatku roka 2017, pretože sa obával, že administratíva Trump by mohla využívať údaje zo štátnej výmeny na odhaľovanie a deportáciu nelegálnych prisťahovalcov.
Vermont predložil návrh na oslobodenie 1332 na začiatku roka 2016 a požiadal o povolenie, aby nemal výmenný portál pre malé podniky (SHOP). Ich odpustenie sa považovalo za neúplné a nevykonali to. Vermont však používal priamy poisťovací prístup k ich registráciám výmeny SHOP už od roku 2014. Vermont tiež zvážil použitie výnimky z roku 1332 na vytvorenie systému s jedným platiteľom, ktorý mali v úmysle zaviesť od roku 2017, ale nakoniec vytiahli zástrčku na toto úsilie pred predložením návrhu na zrieknutie sa nároku, pretože zistili, že štátny systém pre jedného platiteľa bude príliš drahý.
Iowa a Oklahoma predložili v roku 2017 1332 návrhov na vzdanie sa práv, ktoré mali v úmysle zaviesť v čase do roku 2018, s nádejou znížiť poistné na svojich trhoch s poistením. Zrieknutie sa Iowy by výrazne zmenilo individuálny trh štátu, zatiaľ čo Oklahoma by vytvoril zaisťovací program a štát očakával, že po sériách budúcich 1332 výnimiek urobí ďalekosiahlejšie zmeny. Ale oba návrhy na vzdanie sa práva boli stiahnuté štátom, keď sa ukázalo, že nebudú schválené včas, aby sa zmenil poistný v roku 2018.
Podrobnosti o všetkých 1332 výnimkách, ktoré boli oficiálne odoslané do CMS, vrátane tých, ktoré boli stiahnuté a schválené, sú k dispozícii na tejto webovej stránke CMS.
A niekoľko ďalších štátov zvažuje 1332 výnimiek a buď prijalo právne predpisy na začatie procesu, alebo verejne vypracovalo 1332 návrhov na vzdanie sa práva. Očakávajte, že v priebehu roka 2018 uvidíte viac
