Použitie dobrovoľnej zdravotnej obriezky mužov (VMMC) na zníženie rizika prenosu HIV u heterosexuálnych mužov zostáva veľmi sporným problémom. Hoci existujú silné dôkazy o tom, že obrezané muži sú menej náchylní na infekciu HIV prostredníctvom heterosexuálneho styku než muži obrezaní, prax často vyvoláva tvrdú kritiku buď od tých, ktorí buď neschvália obriezku, alebo spochybňujú platnosť včasného výskumu.
Séria randomizovaných kontrolovaných štúdií uskutočnených v Afrike od roku 2005 do roku 2007 ukázala, že VMMC môže znížiť riziko prenosu vagíny do penisu kdekoľvek od 51% do 60%.
Na základe presvedčivosti týchto štúdií Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) a Spoločný program OSN o HIV / AIDS (UNAIDS) vydali v roku 2007 odporúčania, v ktorých uvádzajú:
"Obriezka muža by sa mala považovať za ďalšiu dôležitú stratégiu prevencie heterosexuálne získaného HIV u mužov … (ale) by nikdy nemal nahradiť známe metódy prevencie HIV. " Do roku 2011 bolo vykonaných viac ako 1,3 milióna VMMC, a to najmä vo východnej a južnej Afrike, kde počet dospelých ľudí môže dosiahnuť až 26%. Prezident Obama sa ďalej zaviazal podporiť 4,7 milióna obriezok do konca roku 2013.
Obriezka ako prevencia: Jednosmerná ulica?
Na druhej strane, veľa z toho istého výskumu naznačuje, že mužská obriezka neposkytuje rovnaký ochranný prínos neinfikovanému ženskému partnerovi v sérodiscordantnom vzťahu.
Existuje niekoľko pravdepodobných príčin tejto anomálie – vrátane prirodzenej biologickej zraniteľnosti samíc a v niektorých prípadoch aj predčasného obnovenia pohlavia pred úplným vyliečením obriezky.
Ani tu neexistujú dôkazy, ktoré by naznačovali, že obriezka zníži riziko infekcie u mužov, ktorí majú sex s mužmi (MSM), kde primárnou cestou infekcie je análny sex.
Či obriezka môže poskytnúť ochranný úžitok mužom, ktorí sa zúčastňujú análneho sexu so ženským partnerom, zostáva rovnako nepresvedčivý.
Dôrazom na diskusiu je skutočnosť, že obriezky nemajú vplyv na prenosové rýchlosti HIV v rozvinutých krajinách, ako to robia v generalizovaných populáciách s vysokou prevalenciou ako je subsaharská Afrika.
Na základe veľkého množstva dôkazov WHO / UNAIDS vymedzil strategický prístup tým, že uviedol:
"Najväčší potenciálny vplyv na verejné zdravie bude v prostrediach, kde je HIV hyperendemický (prevalencia HIV vo všeobecnej populácii presahuje 15%), šíri sa predovšetkým ("viac ako 80%") nie sú obrezané
"V roku 2011 UNAIDS uviedla, že prevalencia dospelých v subsaharskej Afrike bola medzi 10% (v Malawi) a 26 % (v Svazijsku). Pre porovnanie, prevalencia dospelých v USA sa pohybuje okolo 0,6%.
Váženie dôkazov
V rokoch 1989 až 2005 zaznamenali mnohé pozorovacie štúdie v Afrike vzťah medzi percentom obrezaných mužov v rámci vysoko rizikovej populácie a nižšími mierami infekcie HIV. Zatiaľ čo niektoré výsledky boli presvedčivé – vrátane rozsiahlej kohortovej štúdie v Ugande, ktorá ukázala, že šanca na infekciu bola u obřezaných mužov o 42% nižšia – takmer veľa štúdií buď napadlo výsledky, alebo spochybňovalo závery autora
V roku 2005 , systematický prehľad 35 pozorovacích štúdií potvrdil spojitosť medzi zvýšenou mierou obriezky a zníženou prenosovou rýchlosťou medzi ženami a mužmi. Napriek tomu sa tieto dôkazy považovali za nedostatočné na to, aby umožnili použitie obriezky ako preventívneho nástroja založeného na populácii.
Od roku 2005 do roku 2007 séria randomizovaných kontrolovaných štúdií uskutočnených v troch afrických krajinách nakoniec poskytla štatisticky relevantné dôkazy na podporu tejto praxe.
V
- Keňa , 2 784 mužov vo veku od 18 do 24 rokov bolo prijatých do štúdia vedenej univerzitou v Illinois. Štúdia bola ukončená predčasne, keď sa ukázalo, že obriezka má účinnosť 53% pri prevencii prenosu HIV.V
- Južnej Afrike , 3273 mužov vo veku 16 až 24 rokov bolo zaradených do skúšky financovanej Národnou agentúrou pre výskum AIDS (ANRS). Štúdia bola ukončená po 17 mesiacoch po predbežných výsledkoch, ktoré ukázali, že v obriezenej skupine bolo o 60% menej infekcií.V
- Ugande bolo 4996 mužov vo veku od 15 do 49 rokov prijatých do skúšobnej lekárskej školy John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Skúška bola tiež ukončená predčasne po preukázaní účinnosti 51%. ◊ Hoci metaanalýza vo veľkej miere podporila zistenia v súvislosti s africkou epidémiou, niektorí spochybnili, či sa výzvy na implementáciu – vrátane zníženia používania kondómov a dezinhibície správania – ešte musia úplne riešiť.Možné biologické mechanizmy na znížený prenos
V mnohých štúdiách v posledných rokoch sa ukázalo, že bakteriálny bióm pod predkožkou môže byť príčinou zvýšeného prenosového rizika u mužov, ktorí nie sú obrezaní. Výskum poukazuje na to, že hustá bakteriálna populácia môže previesť tzv. Langerhansove bunky na povrch pokožky na "zradcov" vlastnej imunitnej obrany. Normálne Langerhansove bunky fungujú zachytením a transportom inváznych mikróbov do imunitných buniek (vrátane buniek CD4), kde sú primárne pripravené na neutralizáciu. Avšak keď sa bakteriálna záťaž zvyšuje, ako sa to deje pod predkožkou, dochádza k zápalovej reakcii a bunky Langerhans skutočne infikujú bunky infikujúcimi mikróbmi, a nie len ich prezentujú.
Obrezaním penisu sú anaeróbne baktérie pod predkožkou neschopné prežiť, čím sa zmierňuje zápalová reakcia. Ďalší výskum môže viesť k vývoju mikrobicídnych činidiel alebo iných neoperatívnych stratégií na neutralizáciu účinku.
Efektivita programu v Afrike
Matematické modelovanie zo strany WHO, UNAIDS a Juhoafrického centra pre epidemiologické modelovanie a analýzu (SACEMA) naznačuje, že v prostredí vysokej prevalencie, kde heterosexuálny pohlavný sex je primárny spôsob prenosu, by sa odvrátila nová infekcia pre každých päť mužov, ktorí boli novo obrezaní. Teoreticky, ak sa v týchto populáciách obreduje 90% mužov, mohlo by dôjsť k asociatívnemu zníženiu infekcií u žien približne o 35% až 40% (v dôsledku nižších mier infekcie v spoločenstve).
Analýzy efektívnosti nákladov ukázali, že odvrátenie týchto infekcií by mohlo výrazne znížiť zaťaženie systémov zdravotnej starostlivosti. Jedna štúdia v provincii Gauteng v Južnej Afrike – kde je infekcia vyššia ako 15% – ukázala, že náklady na 1000 mužských obriezok (približne 50 000 dolárov) by mohli priniesť celoživotné úspory nákladov na viac ako 3,5 milióna dolárov v samotných antiretrovírusových liekoch, zdravotné a / alebo hospitalizačné náklady.
Napriek tomu niektorí tvrdili, že výpočty sú príliš optimistické, zatiaľ čo jedna (široko diskutovaná) štúdia tvrdí, že implementácia bezplatných programov kondómov je 95-násobne nákladovo efektívnejšia než obriezka pri odvrátení infekcie HIV.
V roku 2013 WHO schválila používanie Prepexu, prvého neurgentujúceho zariadenia na obriezku mužov. Flexibilný elastický krúžok nevyžaduje anestetikum a je pripevnený priamo k predkožke, čím sa odstráni prívod krvi. Za približne týždeň môže byť mŕtvy predkožkový tkanivo odstránený bez akejkoľvek otvorenej rany alebo stehov. Touto novou technológiou sa očakáva zvýšenie počtu VMMC o 27 miliónov do roku 2020.
Je obriezka ako prevencia životaschopná v USA?
Z hľadiska verejného zdravotníctva je dôležité poznamenať, že žiadna globálna organizácia nikdy neodporúčala univerzálnu mužskú obriezku ako možnosť prevencie HIV. Je zrejmé, že existujú kľúčové rozdiely v dynamike africkej epidémie oproti rozvinutému svetu, najmä preto, že viac ako 60% nových infekcií v USA patrí medzi MSM. Okrem toho, negatívny vplyv na ženy, ktoré sú už zraniteľné z dôvodu biologických a sociálno-ekonomických faktorov, prevažuje nad akýmkoľvek možným prínosom rozsiahlej implementácie, dokonca aj v rizikových komunitách, kde je vysoká prevalencia heterosexuálov. Niektorí dokonca veria, že cielené správy okolo obriezky by mali neprimerane negatívny vplyv na spoločenstvá, kde stigmatizácia už prebieha vysoko a používanie kondómov neustále klesne pod 50%.
Napriek tomu mnohé štúdie ukázali, že neonatálna obriezka môže znížiť riziko mužského pohlavia v USA o heterosexuálne získaný HIV až o 20%. V roku 2012 vydala Americká pediatrická akadémia aktualizované politické vyhlásenie, v ktorom sa uvádza, že "prínosy novorodenej obriezky mužov prevažujú nad rizikami a že výhody tohto postupu oprávňujú prístup k tomuto postupu pre rodiny, ktoré si ho vyberú." Medzi uvedené výhody patrila prevencia infekcií močových ciest, rakoviny penisu a prenos niektorých pohlavne prenosných infekcií vrátane HIV.
