Kent Holtorf, MD má dlhú históriu práce s pacientmi, ktorí majú hormonálnu nerovnováhu – vrátane štítnej žľazy, nadobličiek a reprodukčných hormónov. Vedie skupinu Holtorf Medical Group v Kalifornii, kde sa špecializuje na komplexnú endokrinnú dysfunkciu vrátane hypotyreózy, adrenálnej insuficiencie a inzulínovej rezistencie. Holtorf pracuje s mnohými svojimi pacientmi – z ktorých mnohí majú nedostatočnú aktivitu štítnej žľazy – ktorí zistili, že je ťažké alebo zdanlivo nemožné schudnúť.
To, čo zistil, je, že hoci existuje veľa faktorov, ktoré sa týkajú neschopnosti zhubnúť, takmer všetci pacienti s nadváhou a obezitou, s ktorými sa lieči, majú preukázateľné metabolické a endokrinologické dysfunkcie, ktoré významne prispievajú k závažným problémom týchto pacientov. Najmä Dr. Holtorf sa na základe niektorých najnovších výskumov zameral na hodnotenie dvoch kľúčových hormónov – leptínu a reverznej T3 (rT3) – a na liečbu akýchkoľvek zistených nepravidelností, aby pomohol pacientom schudnúť.
Som rád, že môžem priniesť tento rozhovor s Dr. Kentom Holtorfom a diskutovať o jeho prístupoch, ktoré pomôžu pacientom s štítnou žľazou dosiahnuť dlhodobú stratu hmotnosti.
Mary Shomon:
Povedali ste, že máte pocit, že dva kľúčové hormóny – leptín a reverzné T3 – hrajú kľúčovú úlohu pri regulácii hmotnosti a metabolizmu. Môžete nám povedať trochu o leptíne, a čo má čo do činenia s problémami s úbytkom hmotnosti? Kent Holtorf, MD:
Hormon leptín bol hlavným regulátorom telesnej hmotnosti a metabolizmu. Leptín sa vylučuje tukovými bunkami a hladiny leptínu sa zvyšujú s hromadením tuku. Zvýšená sekrécia leptínu, ku ktorej dochádza so zvýšenou váhou, sa normálne zavádza do hypotalamu ako signálu, že existujú adekvátne zásoby energie (tuky). Stimuluje telo, aby spaľoval tuk skôr ako pokračovať v skladovaní nadbytočného tuku a stimuluje hormón uvoľňujúci štítnu žľazu (TRH) na zvýšenie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) a produkciu štítnej žľazy. Štúdie však zistili, že väčšina jedincov s nadváhou, ktorí majú ťažkosti so stratou hmotnosti, má rôzny stupeň odolnosti voči leptínu, kde leptín má zníženú schopnosť ovplyvňovať hypotalamus a regulovať metabolizmus. Táto odolnosť voči leptínu má za následok hladovanie hypotalamu, takže sú aktivované viaceré mechanizmy na zvýšenie zásob tuku, pretože sa pokúša zvrátiť vnímaný stav hladovania. Mechanizmy, ktoré sú aktivované, zahŕňajú zníženú sekréciu TSH, potlačenú konverziu T4 na T3, zvýšenie opačného T3, zvýšenie chuti do jedla, zvýšenie rezistencie na inzulín a inhibíciu lipolýzy (rozklad tuku). Tieto mechanizmy môžu byť čiastočne spôsobené znížením regulácie leptínových receptorov, ku ktorému dochádza s predĺženým nárastom leptínu.
Výsledok? Akonáhle máte nadváhu po dlhšiu dobu, stáva sa
čoraz ťažšie
schudnúť.
Mary Shomon:
Povedali ste, že máte pocit, že hladiny leptínu nad 10 môžu vyžadovať liečbu. Môžete vysvetliť trochu viac o hladinách leptínu? Kent Holtorf, MD:
Väčšina ľudí s nízkou hmotnosťou alebo s normálnou hmotnosťou bude mať hladiny leptínu nižšie ako 10, aj keď väčšina hlavných laboratórií bude používať referenčný rozsah od 1 do 9,5 pre mužov a 4 až 25 pre ženy. (Je potrebné mať na pamäti, že tento rozsah zahŕňa 95% takzvaných normálnych ľudí a zahŕňa mnohých, ktorí majú nadváhu.) Takmer všetci pacienti, ktorí majú zdravú hmotnosť, budú mať leptín menej ako 10. Mary Shomon:
Ako liečite leptín rezistencie vo vašej praxi?
Kent Holtorf, MD: Liečba môže byť zameraná na liečbu zvýšenej leptín-leptínovej rezistencie. Zvýšený leptín tiež naznačuje, že TSH je nespoľahlivý marker pre hladiny štítnej žľazy tkaniva, pretože TSH je často potlačená spolu so značne redukovanou konverziou T4 na T3.
Skrátka, ak je váš leptín zvýšený, znížili ste hladiny štítnej žľazy v tkanive. Tiež takmer všetci diabetici sú rezistentní na leptín, čo dokázalo, že redukuje T4 na T3 konverziu u diabetikov až o 50% bez zvýšenia TSH, čo znižuje hmotnost diabetikov II. Typu. Vzhľadom na to, že dochádza k zlej konverzii T4 na T3, optimálna liečba je časovo uvoľnená T3, hoci sa môžu použiť kombinované lieky T4 / T3, ako napríklad prírodná vysušená štítna žľaza (NDT).
Kontrola rýchlosti metabolizmu v pokoji (RMR) u našich pacientov a zaujímavé je, že pacienti so zvýšenou hladinou leptínu indikujúcou rezistenciu na leptín majú RMR, ktoré sú neustále pod normálnou hodnotou. Títo pacienti často horia 500 až 600 kalórií menej
každý deň, než niekto s rovnakou telesnou hmotnosťou.
Preto, aby mali rozumnú šancu na zníženie telesnej hmotnosti, títo pacienti sa môžu buď pokúsiť a znížiť kalórie o 500 až 600 kalórií denne (len aby nezdržiavali váhu), cvičenie po dobu jednej alebo dvoch hodín denne (len aby nedošlo k získaniu hmotnosť) alebo normalizovať štítnu žľazu a metabolizmus.
Ľudia sú veľmi úspešným druhom, pretože veľmi dobre skladujeme energiu (tuku). Existuje veľa mechanizmov na získanie váhy a rezistencia na leptín je len jedným z nich, a preto používame multisystémový prístup; neexistuje žiadna magická strela, aj keď každá liečba môže mať dramatický účinok na konkrétneho pacienta. Okrem optimalizácie štítnej žľazy (nezabudnite, že hormón štítnej žľazy stráca váhu nie je vhodný, ale to nie je to, čo robíme, tu odstraňujeme nedostatok), Symlin (pramlintide) a / alebo Byetta (exenatid) efektívne pre mnohých. Ľudský chorionický gonadrotropín (HCG) je ďalšou potenciálnou možnosťou, ktorá pre niektorých funguje. Zatiaľ čo som zistil, že antidepresívum Wellbutin (bupropion) nefunguje dobre na úbytok hmotnosti, kombinácia Wellbutrínu a nízkodávkového naltrexónu (LDN) má niektoré prekvapivo dobré výsledky. Topamax (topiramát) je pre niektorých, ale nie vždy dobre tolerovaný. Štandardné látky potláčajúce chuť do jedla, ktoré zvyšujú metabolizmus, môžu byť použité, najmä ak je RMR nízka. Mary Shomon:
Symlin a Byetta zvyčajne vyžadujú viacnásobné injekcie denne, čo môže odradiť niektorých ľudí od ich užívania. Lieky môžu mať niektoré ťažké vedľajšie účinky u niektorých pacientov – vrátane nevoľnosti, zvracania a únavy. Koľkí z vašich pacientov zistili, že tieto lieky sú príliš ťažké naďalej užívať? Máte nejaké tipy, ktoré pomohli pacientom liečiť tieto lieky?
Kent Holtorf, MD:
Podkožný zásah niekoľkokrát denne môže byť problematický, ale keď majú pacienti skvelé výsledky, stojí to za to väčšina. Niekoľko trikov: Po prvé, niektorí ľudia sa obávajú, že lieky vyžadujú chladenie, ale zvyčajne to nie je potrebné, pretože tieto lieky sú pri normálnych denných teplotách veľmi stabilné. Takže to nie je problém držať ju v kabelke alebo v zásuvke.
Najväčším vedľajším účinkom je nauzea, ktorá sa vyskytuje u približne 25% pacientov. Väčšinu času je mierny a s pokračujúcim užívaním sa znižuje, ale niekoľko pacientov to nebude môcť tolerovať. V prípade lieku Byetta odporúčame začať injekciou s dávkou 5 mikrogramov pred jedlom. Niektorí pacienti začínajú v prvých pár dňoch s polouhotou (len stlačujú piest do polovice). Nauzea u niektorých ľudí môže byť spôsobená zvýšenou produkciou žalúdočnej kyseliny, takže Zantac (ranitidín) alebo inhibítor protónovej pumpy, ako napríklad Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) alebo Nexium (esomeprazol) buď nápomocný. V schvaľovacom procese FDA dochádza raz týždenne k záveru, pri ktorom sa preukázalo znížené vedľajšie účinky a zvýšené pohodlie.Mary Shomon:
Zmienili ste sa, že u niektorých pacientov ste ich užívali až do 10 mikrogramov injekcie Byetty trikrát denne s jedlom. Aký je optimálny stupeň liečby pre Symlin?Kent Holtorf, MD:
Nauzea je menej často vedľajším účinkom Symlinu v porovnaní s Byettom, takže je pre niektorých pacientov výhodnejší. Pre Symlin je optimálna dávka 120 mcg, trikrát denne. Obe lieky Byetta a Symlin majú veľmi nízke riziká hypoglykémie, pokiaľ nie ste na inzulíne alebo na liečbe sulfonylmočoviny pri cukrovke.
Mary Shomon:Máte tiež pocit, že reverzné T3 je problém. Môžete nám povedať trochu o reverznej T3?
Kent Holtorf, MD:T4 sa môže buď premeniť na T3, aktívny hormón, ktorý má metabolický účinok, alebo na zvrátenie T3, čo je inaktívna forma T3, a skutočne blokuje účinky T3. Lekári – vrátane endokrinológov – sa dozvedia, že reverzné T3 je len neaktívny metabolit, ale štúdie ukazujú, že má silné antityroidné účinky. V skutočnosti sa preukázalo, že je účinnejším inhibítorom účinku štítnej žľazy ako PTU, liečivo používané na hypertyroidizmus. Reverzný T3 inverzne koreluje s intracelulárnymi hladinami T3, takže je tiež markerom pre hypotyreózu tkaniva, pričom vyššie hladiny (alebo nižší pomer voľného T3 / RT3) indikujú významnejší nedostatok.Mary Shomon:
Prečo máte pocit, že reverzné T3 hrá úlohu pri znižovaní hmotnosti niektorých pacientov štítnej žľazy?Reverzný T3 sa produkuje v čase stresu alebo hladovania, aby sa znížil metabolizmus a pri chronickom strese alebo diéte môže RT3 zostať zvýšený, potláčať tkanivovú aktivitu štítnej žľazy a metabolizmus. Ľudia na chronickú diétu – alebo tí, ktorí strácajú značné množstvo hmotnosti – budú mať nižší metabolizmus než osoba s rovnakou hmotnosťou a svalovou hmotnosťou, ktorá v minulosti nestratila významnú váhu alebo drasticky ustúpila. Toto bolo preukázané v štúdii, ktorú publikoval Leibel v časopise
Metabolisms názvom "Znížené energetické požiadavky u pacientov s nízkym obezitou." Táto štúdia porovnávala bazálnu metabolickú rýchlosť u jedincov, ktorí stratili významnú váhu ako pacienti s rovnakou hmotnosťou, ktorí mali v minulosti nedošlo k významnej váhe. Autori zistili, že tí, ktorí stratili v minulosti hmotnosť, mali v priemere o 25% nižší metabolizmus ako kontrolní pacienti, ktorí nestratili významnú váhu.
Všetci tréneri a zdravotnícki guru, ktorí nikdy nemali problém s vážením, ktorí vám hovoria, že robia rovnako ako oni, si neuvedomujú, akú nevýhodu majú ľudia, ktorí majú dlhodobý problém s hmotnosťou. Samozrejme, aj títo tréneri by dokonca neboli schopní udržať svoju váhu s metabolizmom, ktorý je o 20 až 40% nižší ako normálny.Testujeme pokojovú metabolickú rýchlosť u našich pacientov s štítnou žľazou a zistíme, že to nepriamo koreluje s reverznou T3. Čím vyšší je reverzný T3, tým nižší je metabolizmus, pričom mnoho takýchto jedincov má metabolizmus, ktorý je o 20 až 40% nižší, ako sa očakávalo pre index telesnej hmotnosti (BMI). Nikto neverí, ako málo jesť a oni sa cítia ako zlyhania – napriek tomu, že robí všetko správne. Až do vyriešenia ich metabolických abnormalít, diéta a cvičenie určite nedosiahnu dlhodobý úspech.
Mary Shomon:V akom bode považujete obrátenú T3 príliš vysokú a vyžadujúcu liečbu?Ako všetko ostatné v medicíne je to kontinuum, ale zdraví jedinci sú zvyčajne pod 250 pg / ml a mali by mať voľný pomer T3 / reverzný T3 vyšší ako 1,8, ak je voľný T3 v ng / dl alebo 0,018 ak je voľný T3 v pg / ml.Mary Shomon:
Ako zvyčajne liečite zvýšené reverzné hladiny T3?
Kent Holtorf, MD:
Čím vyššia je reverzná hodnota T3, tým viac budú neefektívne prípravky T4. Kombinácia T4 / T3 je významne lepšia ako prípravky, ktoré obsahujú len T4, ako napríklad Levoxyl a Synthroid, avšak pre vyššie úrovne je optimálna časovo uvoľnená T3.Mary Shomon:
Aké zmeny v stravovaní a životnom štýle odporúčame spolu s týmito lekárskymi prístupmi?Kent Holtorf, MD:
Väčšina pacientov, ktorí prichádzajú, boli na mnohých diétoch a zmenách životného štýlu a vo všeobecnosti sú v tejto oblasti veľmi dobre informovaní. Diéty s nízkym obsahom sacharidov potláčajú funkciu štítnej žľazy a zvyšujú reverzné T3 viac ako porovnateľné zníženie kalórií s adekvátnymi sacharidmi, takže zatiaľ čo diéta s nízkym obsahom sacharidov môže viesť k počiatočnej úbytku hmotnosti, pacienti sú náchylní na opätovné získanie hmotnosti, pokiaľ nie je riešená reverzná T3 otázka.Mary Shomon:
Môžete nám dať pocit, výsledky strávenia hmotnosti, ktoré máte s pacientmi štítnej žľazy, ktorí po vyšetrení preukážu leptínovú rezistenciu a vysoký reverzný T3 a začnú liečiť tieto stavy?MUDr. Kent Holtorf: pokúšame sa vyšetriť a liečiť toľko dysfunkcií a suboptimálnych metabolických stavov, ktoré môžeme. Mali sme úspech s veľkým počtom jednotlivcov, od tých, ktorí potrebujú stratiť niekoľko libier pre tých, ktorí majú viac ako sto alebo viac libier s nadváhou. Najvhodnejšie sú ľudia, ktorí stratia 50 až 100 libier alebo viac. Úplne ich mení život.
Ďalej vidíme viac pacientov, ktorí prídu po žalúdočnom bypassu – tí, ktorí buď schudli, alebo si znova získali veľa alebo všetku svoju váhu. Väčšina z nich má nízke hladiny štítnej žľazy v tkanive, ako aj významnú rezistenciu na leptín. Môžu mať tiež nedostatok rastového hormónu.Máme jednu osobu, ktorá jedla 800 kalórií denne po žalúdočnom bypassu a ona ešte stále váha. Nikto neveril, že je to všetko, čo jedla, až ju dajú do nemocnice a sledujú jej príjem potravy. Trvali na tom, že štítna žila je v poriadku, pretože mala normálne TSH, T4 a T3. Keď sme ju však kontrolovali naopak, bolo to viac ako 800 a jej leptín bol 75. Skontrolovali sme jej rýchlosť metabolizmu a boli o 45% nižšie ako normálne. Samotná diéta samozrejme nikdy nebude pracovať s takýmto pacientom. Taktiež toxíny, ako je bifenyl-A, môžu blokovať receptory štítnej žľazy všade v tele okrem hypofýzy, ktorá má rôzne receptory. Preto vzhľadom na všadeprítomnú povahu týchto toxínov verím, že každý má relatívny nedostatok aktivity štítnej žľazy, ktorý TSH nezistil. Ľudia vinia príjem potravy a nedostatok cvičenia pre problém s obezitou v tejto krajine, ale myslím si, že hlavným problémom sú toxíny, ktoré narúšajú štítnu žľazu, rovnako ako stres. Okrem toho sa ukázalo, že diéta nielenže znižuje konverznú formu T4 na T3 a zvyšuje reverzný T3, ale tiež ukazuje, že znižuje počet periférnych receptorov štítnej žľazy – ale opäť nie v hypofýze – štítnej žľazy má menej účinku, ale TSH sa nemení. Toto poukazuje na dôležitosť hodnotenia klinického a cieľového tkaniva pri stanovení celkovej aktivity štítnej žľazy u jedinca. Ženy majú tiež menej receptorov štítnej žľazy ako muži, čím sú citlivejšie na malé zníženie sérových hladín hormónov štítnej žľazy.
Mary Shomon:Tiež kontrolujete hladiny glukózy a hladiny inzulínu na lačno a / alebo robiť testy tolerancie glukózy u pacientov, ktorí majú nadváhu a majú ťažkosti so stratou telesnej hmotnosti?
Kent Holtorf, MD:Robíme glukózu nalačno a inzulín nalačno, ako aj testy hemaglobínu A1C (HA1C), aby sme hľadali relatívnu inzulínovú rezistenciu, nielen hľadanie obvyklých "normálnych". Ďalšou dôležitou laboratóriou je pohlavný hormón väzbový globulín (SHBG). Stimuluje sa v pečeni ako odpoveď na hormón štítnej žľazy a estrogén, takže môže byť užitočným markerom pre hladinu tkaniva tkaniva.
U premenopauzálnej ženy by hladina mala byť vyššia ako 70. Ak nie, je to dobrý náznak toho, že hladina štítnej žľazy je nízka. To platí najmä vtedy, ak je žena na perorálnu náhradu štítnej žľazy, pretože – kvôli metabolizmu v prvej fáze – jej pečeň bude mať oveľa vyššie hladiny štítnej žľazy ako zvyšok tkaniva. Ak je teda SHBG nízky, zvyšok tela má nízku hladinu štítnej žľazy.(Poznámka: Tento test nie je užitočný, ak je žena na perorálnu náhradu estrogénu, pretože to umelo zvýši SHBG kvôli vysokej hladine estrogénu v pečeni. Test je však presný pre ženy, ktoré používajú transdermálne estrogénové prípravky.)
Diabetes a syndróm polycystických vaječníkov (PCOS) tiež potláčajú SHBG kvôli potlačenej intracelulárnej hladine T3 pozorovanej v týchto podmienkach. Taktiež, ak skontrolujete SHBG predtým, než začnete nahradzovať štítnu žľazu a uvidíte len malú zmenu s liečbou, znamená to, že máte rezistenciu voči štítnej žľaze. Tiež by ste chceli skontrolovať nasledovné:
inzulín podobný rastový faktor 1 (IGF-1)
inzulín podobný rastový faktor viažuci proteín 3 (IGFBP3)
dehydroepiandrosterón (DHEA)
testosterónluteinizačný hormón (LH)
folikuly stimulujúci hormón FSH)močový jód
kortizol
adrenokortikotropný hormón (ACTH)
C-reaktívny proteín (CRP) – zápal znižuje TSH a zvyšuje rT3
- homocysteín – marker pre nízke hladiny tyroidných a nízkych vitamínov B
- lipidy – vysoký cholesterol je marker pre nízku hladinu štítnej žľazy a vysoké triglyceridy je markerom rezistencie na inzulín
- železo a feritín – feritín je potrebné na aktiváciu štítnej žľazy, toľko príznakov, ktoré ľudia pripisujú anémii s nízkym feritínom je v skutočnosti spôsobené nízkou aktiváciou štítnej žľazy tkaniva
- vitamín D – 80
- protilátky na peroxidázu štítnej žľazy (TPO) a antityroglobulínové protilátky – zaujímavá štúdia urobila biopsiu štítnej žľazy u ľudí, ktorí boli unavení a zistili, že napriek tomu, že nemajú žiadne dôkazy o TPO alebo antityroglobulínových protilátkach, väčšina z nich mala zápal štítnej žľazy a symptomaticky reagoval na náhradu štítnej žľazy hladiny štítnej žľazy boli v normálnom rozmedzí
- hladiny serotonínu – často je nízka alebo nízka normálna hladina serotonínu w s nízkou hladinou štítnej žľazy, pretože produkcia serotonínu je potlačená nízkou hladinou štítnej žľazy a antidepresíva často nefungujú, ak sú hladiny T3 suboptimálne
- Depresívni pacienti majú vo všeobecnosti nízky normálny TSH a vysoký normálny T4, vysoký alebo vysoký normálny reverzný T3 a nízky – normálne T3. Mnohí lekári skontrolujú TSH a T4 a predpokladajú, že pacient má vysoko normálnu štítnu žľazu (založenú na TSH s nízkym koncom a najvyššej triedy T4), ale v skutočnosti majú veľmi nízke hladiny buniek T3 (čo dokazujú ich nízke pomery T3 / rT3) , Títo pacienti často veľmi dobre reagujú na doplnky T3. Podávanie prírodného serotonínu formou predpisu buď perorálne alebo injekciou môže byť tiež veľmi účinné u pacientov rezistentných na liečbu (tých, ktorí nereagovali alebo nereagovali zle na lieky) bez obvyklých vedľajších účinkov antidepresív.
- Mary Shomon:
- Ak niekto má zvýšenú hladinu cukru v krvi naznačujúcu inzulínovú rezistenciu – ale nie plný diabetes – ukladáte ich na Glucophage (metformín) preventívne?
- Kent Holtorf, MD:
- Áno, nemá zmysel čakať, kým niekto má diabetes na použitie metformínu alebo iných zákrokov. Používame aj doplnky, obľúbeným je GlucoSX. Zatiaľ čo metformín bol základom inzulínovej rezistencie, všeobecne sme prekonali metformín a pristúpili sme priamo k Byetta a Symline kvôli omnoho väčšiemu potenciálu na zníženie hmotnosti.
- Mary Shomon:
- Mnohí pacienti s štítnou žľazou sa ma pýtali na liečbu HCG (ľudského chorionického gonadotropínu) na úbytok hmotnosti, vrátane injekcií a sublingválnych liekov a homeopatických sublingválnych foriem HCG. Osobne som stretol niekoľko žien, ktoré boli hypotyroidné, vážili viac ako 200 libier a šli na liečbu HCG a stratili 25 alebo viac kilogramov počas 40-denného priebehu liečby HCG. Viem viac a viac lekárov, ktorí ho začínajú používať. Aké sú vaše myšlienky o tejto možnosti ako liečbu chudnutia?
- Zistili sme, že HCG je účinný pre mnoho žien. Zistili sme, že injekcie s HCG na predpis sú oveľa účinnejšie ako sublingválne krémy HCG alebo HCG. Pretože musíte podať omnoho vyššiu dávku sublingválne a transdermálne – kvôli zníženej absorpcii – je to oveľa menej nákladné ako malá subkutánna injekcia.
- Kent Holtorf, MD je zakladateľom skupiny Holtorf Medical Group v Kalifornii.
