Nasledujúce liekové výhody Medicare, Medicare a Medicaid náhrady podmienky sú uvedené v abecednom poradí, ktoré sa vzťahuje len na niekoľko podmienok. Upozorňujeme, že zoznam je takisto tak ďaleko od komplexného glosára poistných podmienok, ako je možné.
priemerná cena výrobcu (AMP)
AMP je základom pre lieky na lekárske platby do lekární pod Medicaid.
Centrá pre Medicare & Medicaid Services definujú to, čo veľkoobchodníci platia výrobcom liekov, a nie je to presne skutočný priemer platieb za lieky. Agentúra uplatňuje vážené faktory na surové dolárové hodnoty, ktoré sa vykazujú v každom federálnom fiškálnom štvrťroku na základe kategórie a spôsobu administratívy, a potom prepočíta vážené hodnoty do vzorca na výpočet federálneho horného limitu (pozri nižšie). FUL je skutočné číslo pre platby spoločnosti Medicaid.
Priemerná cena predaja (ASP)
CMS používa ASP ako hlavné číslo na výpočet úhrady za lieky účtované podľa časti Medicare B. Každým štvrťrokom musí každý užívateľ liekov, ktorý má povolenie v US Food and Drug Administration, hlásiť CMS priemernú cenu, ktorú účtuje každý produkt predáva veľkoobchodníkom, nemocniciam a lekárňam. ASP sa líši od AMP predovšetkým mierne vyšším. Tento rozdiel vyplýva zo skutočnosti, že ASP nie sú upravené pre typ výrobku alebo pre kupujúceho.
Priemerná veľkoobchodná cena (AWP)
PBM a zdravotné poisťovne sa väčšinou spoliehajú na AWP na výpočet miery úhrady liekov. Je prakticky totožná s AMP, pretože výrobcovia liekov používajú rovnaké kritériá na oznamovanie hodnôt. Priemer toho, čo veľkoobchodníci platia za výrobky, sa často líši od AMP, ako sa uvádza ďalej.
Thompson Reuters každoročne zostavuje a publikuje AWP v Red Book.
Poplatky za rozdávanie
Dane z výdajov sa pripočítavajú k sadzbam splácania produktov na pokrytie nákladov lekárne na podnikanie a poskytovanie starostlivosti a poradenstva pre pacientov. Národné združenie reťazcov liekov uvádza tieto náklady, ktoré zahŕňajú platy zamestnancov, platby za hypotéky alebo nájomné, baliace liekové produkty, poskytovanie tlačených informácií pacientom a stretnutie s pacientmi. Poplatky za rozdeľovanie, ktoré sa líšia podľa typu produktu a sú buď prerokované so súkromnými poisťovňami, alebo stanovené vládnymi programami v oblasti zdravia, by tiež mali umožniť malý zisk pre lekáreň. To nie je vždy prípad a stáva sa nepravdepodobné v rámci programu Medicaid, keďže štáty hľadajú úspory v programe, ktoré často tvoria najväčšiu rozpočtovú položku.
Federálny horný limit (FUL)
CMS vypočítava FUL pre väčšinu liekov rozdelených príjemcovi Medicaidu vynásobením AMP produktu o 175%. Ustanovenie zákona o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti alebo Obamacare obmedzené sadzby náhrady FUL na lieky na predpisované značky a všeobecné lieky na predpis dostupné od viac ako jedného výrobcu. Štáty nemusia vo všetkých prípadoch platiť náhrady vo výške FUL.
Pre generické liekové lieky na predpis je možné použiť vzorec nazývaný maximálne prípustné náklady alebo MAC.
