Väčšina z nás sú zvyknutí na myšlienku, že súkromné plány zdravotného poistenia majú siete poskytovateľov. Poisťovací dopravcovia vyjednávajú zmluvy s konkrétnymi lekármi a nemocnicami na vytvorenie siete poskytovateľa a držitelia poistky musia vo všeobecnosti dostávať starostlivosť od poskytovateľov v sieti (verejné plány ako Medicaid a Medicare majú aj zúčastnených poskytovateľov, väčšina poskytovateľov sa zúčastňuje s Medicare a hoci nie ako mnohí prijímajú Medicaid, väčšina lekárov užíva Medicaid).
PPO vo všeobecnosti umožňujú pacientom, aby videli poskytovateľov mimo siete, ale maximálna výška z vrecka môže byť vyššia ako limity stanovené pre starostlivosť v sieti. PPO zvyčajne zdvojnásobia maximálnu sumu vynaloženú mimo siete, hoci je tiež bežnejšie, že PPO má neobmedzené maximálne výšky pre peniaze mimo siete (tj ak idete mimo siete , nemusí existovať obmedzenie na to, koľko musíte zaplatiť za vašu časť nákladov).
HMO a EPO vo všeobecnosti vyžadujú od pacientov, aby používali poskytovateľov v sieti a vôbec nepokrývajú starostlivosť mimo siete, pokiaľ to nie je núdzová situácia.
Viazané siete
Viazané siete získali národnú pozornosť na jeseň roku 2015, kedy Horizon Blue Cross Blue štít vyvlečili vrstvenú sieť Omnia plány v New Jersey. V Illinois, krajina Lincoln Health (AC-vytvorený CO-OP) tiež používa stupňovité siete a sú k dispozícii na individuálnych a skupinových trhoch v mnohých ďalších oblastiach.
V zásade môžu vrstvové siete umožniť dopravcom zdravotného poistenia udržať ich celkovú sieť relatívne veľkú, pričom efektívne obmedzujú väčšinu členov na oveľa menšiu sieť – ale výber závisí od člena.
S viazanou sieťou členovia platia nižšie out-of-vreckové náklady, keď vidia poskytovateľa v najvyššej sieťovej vrstve.
Môžu slobodne vidieť poskytovateľov v nižšej sieťovej vrstve, ale v prípade, že tak urobia, budú platiť viac v prípade nedoplatkov.
Limity ACA na výdavky mimo vrecka sa stále uplatňujú, ak sa pacient rozhodne vidieť poskytovateľa, ktorý je v sieti, ale nie je v hornej vrstve. Pokiaľ sa poskytovateľ nachádza v sieti plánu, náklady pacienta na základné zdravotné prínosy v priebehu roka neprekročia limit stanovený ACA (pre rok 2016, 6,850 dolárov za jednu osobu a 13 700 za rodinu, za rok 2017 , zvýšil sa na 7 150 dolárov za jednu osobu a 14 300 za rodinu).
A plán môže zaviesť rovnaké maximum pre služby získané z najvyššej úrovne poskytovateľov siete (tu je príklad z programu Blue Horizon Blue Shield v New Jersey) – bez ohľadu na to, či pacienti používajú poskytovateľov úrovne jedna alebo druhej úrovne, ročné maximálne množstvo z vreckoviek je stále rovnaké).
Ale pacienti, ktorí si vyberú poskytovateľov najvyššej úrovne, zaplatia nižšiu sumu v každom okamihu, keď dostane starostlivosť (napríklad $ 15 copay vidieť lekára namiesto 30 dolárov, alebo copay vidieť lekára namiesto toho, aby zaplatiť odpočítateľné a spoluúčasti, alebo žiadne odpočítateľné namiesto odpočítateľnej sumy vo výške 2.500 USD). Pre pacientov, ktorí v priebehu roka nedosahujú maximálnu výšku plánu, existuje významný stimul na používanie lekárov a nemocníc v hornej vrstve siete.
Viazané siete nie sú nové
Viazané siete nie sú nové – predčiavajú ACA a už dlho sú jedným zo stratégií, ktoré zdravotné plány používajú na boj proti rastúcim nákladom. Horizont BCBS plán Omnia v New Jersey je asi o 15% lacnejší ako porovnateľné plány Horizonu v roku 2015, ktoré nepoužívali vrstvenú sieť. Nie je prekvapením, že nižšie poistné na plány odstupňovaných sietí je atraktívne pre spotrebiteľov a zamestnávateľov.
Určovanie úrovní
Zdravotní poisťovne môžu použiť rôzne metriky na určenie toho, ktoré lekári a nemocnice skončia v ktorých vrstve. Vo všeobecnosti sa používajú ratingy kvality a efektívnosti nákladov, hoci poskytovatelia najvyššej úrovne súhlasia aj s tým, že prijmú nižšie sadzby úhrady od zdravotnej poisťovne v obchode za skutočnosť, že takmer určite získajú vyšší objem pacientov ako poskytovateľ najvyššej úrovne.
Môže sa však vyskytnúť spor, keď nie je jasné, čo používajú dopravcovia metrík, aby určili, ktorí lekári a nemocnice skončia vo vyhľadávanom najvyššom stupni. V New Jersey sa zapájali zákonodarcovia a zaviedli sa viaceré právne predpisy na riešenie stupňovitých sietí a transparentnosť, pokiaľ ide o to, ako sú poskytovatelia pridelení na úroveň. Polovica štátnych nemocníc skončila v rámci druhej úrovne (tj neprednostnej úrovne) v rámci návrhu siete Omnia spoločnosti Horizon BCBS a sú to pochopiteľne nešťastní.
Zákonodarcovia a obhajcovia spotrebiteľov sa tiež obávajú toho, že nemocnice v neuprednostňovaných vrstvách by mohli skončiť s finančnými stratami v dôsledku zníženého objemu pacientov (pretože pacienti si vyberú nemocnice prvého stupňa, aby mohli využiť nižšie náklady z vrecka ), čo by mohlo následne poškodiť spotrebiteľov, ktorí žijú v blízkosti nemocníc v rámci stupňa 2, najmä vtedy, keď sú príslušné nemocnice nemocnicami "bezpečnej siete", ktoré zvyčajne vidia významný počet pacientov s nízkymi príjmami a nepoistených pacientov.
