Nie je pochýb o tom, že predsedníctvo Donalda Trumpa – spolu s pokračujúcou republikánskou väčšinou v Kongrese – bude mať významný vplyv na zákon o dostupnej starostlivosti (Obamacare) a ale po kampani na sľub, že Obamacare zruší "v prvý deň", Trump odložil túto pozíciu v dňoch nasledujúcich po voľbách, pričom poznamenal, že existujú niektoré časti zákona, ktoré by chcel udržiavať, vrátane zaručeného pokrytia, bez ohľadu na existujúce podmienky a ustanovenia, ktoré umožňujú mladým dospelým zostať v pláne starostlivosti rodiča až do veku 26 rokov.
Tieto aspekty zákona sú naozaj veľmi populárne a majú silnú bipartitančnú podporu, rovnako ako pravidlá, ktoré bránia zdravotným poisťovniam, aby uložili ročné alebo celoživotné obmedzenia pokrytia.
Existujú však iné ustanovenia ACA, ktoré sú oveľa menej populárne, vrátane požiadavky, aby všetci Američania – ak nie sú oprávnení na oslobodenie – udržiavali zdravotné poistenie alebo čelili daňovému trestu.
Tieto menej populárne ustanovenia sú cieľom "zrušiť a nahradiť" úsilie, ktoré začali republikáni Kongresu v prvý deň legislatívneho rokovania v roku 2017. Pred tým, ako sa prezident Trump ujal funkcie, kongres už schválil uznesenie o rozpočte, ktoré riadilo legislatívne výbory, aby navrhli právne predpisy na zrušenie častí ACA súvisiacich s výdavkami prostredníctvom zmierenia. A na prvý deň v trumpe, podpísal výkonný príkaz, ktorý riadil federálne agentúry, aby boli zhovievaví pri presadzovaní daní a sankcií ACA.
Legislatívny proces zrušenia a nahradenia ACA by mohol byť prenesený na veľa z roku 2017, ale ak a kedy prechádza, všeobecné konsenzus je, že vykonanie akýchkoľvek zmien by sa oneskorilo aspoň do roku 2018 a pravdepodobnejšie do roku 2019.
Repeal
Ak Kongres schvaľuje návrh zákona o zmierení (ktorý vyžaduje len jednoduchú väčšinu a je dôveryhodný), mohli by zrušiť ustanovenia týkajúce sa výdavkov v ACA.
To by zahŕňalo veci ako dotácie na prémie, dotácie na zdieľanie nákladov a rozšírenie Medicaid, spolu s trestami spojenými s mandátom zamestnávateľa a individuálnym mandátom.
Ale návrh na zmierenie by nebol schopný zrušiť aspekty ACA, ktoré sa netýkajú výdavkov – veci, ako je ustanovenie, že je zaručené všetko pokrytie – problém bez ohľadu na lekársku históriu a požiadavku, aby všetky plány pre individuálne a malé skupiny pokryli základné zdravotné prínosy.
Upravovanie týchto požiadaviek by sa mohlo uskutočniť s pravidelnou legislatívou a republikáni predložili niekoľko návrhov v posledných rokoch, vrátane plánov pre ich víziu zdravotnej starostlivosti, ako aj mnohých právnych predpisov vrátane niektorých náhradných účtov, ktoré boli zavedené v prvých týždňoch z legislatívneho zasadnutia v roku 2017.
A naozaj existuje určite niekoľko spôsobov, ako prejsť reformou systémov zdravotného poistenia a zdravotnej starostlivosti v USA. Nie je pochýb o tom, že ACA v posledných rokoch potrebovala úpravy, ale to bol taký politický horúci zemiak, ktorý zákonodarcovia nedokázali nájsť spôsob, ako vytvoriť kompromisy, ktoré by mohli vyhrať dostatok hlasov na prekonanie.
Realistické náhrady
Keď ide o matice a skrutky nahradzujúce Obamacare, existujú určité výzvy, ktoré vzniknú, ak sa zameriava na zachovanie populárnych aspektov práva, pričom sa eliminujú menej populárne ustanovenia.
Pod vládou Trump a republikánskou väčšinou v Kongrese je takmer zaručené, že náš súčasný systém súkromného zdravotného poistenia zostane na mieste, a nie prechod na jedného platiteľa. Vzhľadom na to je potrebné zamerať sa na to, aby poisťovatelia mali motiváciu pokračovať v poskytovaní pokrytia na individuálnom trhu zdravotného poistenia.
Väčšina súkromného zdravotného poistenia je pokrytím zamestnávateľom a to bude pravdepodobne naďalej v blízkej budúcnosti: Prevažná väčšina veľkých spoločností ponúkala svojim pracovníkom poistenie dlho predtým, ako ich ACA vyžadovala, a väčšina bude pokračovať, aj keby bol zrušený mandát zamestnávateľa ACA; zdravotné poistenie je súčasťou balíka konkurenčných výhod, ktorý zamestnávatelia využívajú na prilákanie a udržanie zamestnancov.
Hoci ACA zmenila niektoré aspekty poistenia sponzorovaného zamestnávateľom, väčšina jeho reforiem bola zameraná na individuálny trh zdravotného poistenia. V USA žije zhruba 22 miliónov ľudí, ktorí majú individuálne zdravotné poistenie (to znamená pokrytie, ktoré si zakúpili sami, a nie získať od zamestnávateľa alebo od vlády). V roku 2016 približne polovica z nich pokryla výmeny, ktoré vznikli v rámci ACA. Druhá polovica si zakúpila krytie priamo od dopravcov zdravotnej poisťovacej spoločnosti, alebo ešte pokryla plány na základe grandmath alebo grandfathered.
Je to toto trhové individuálne zdravotné poistenie, ktoré prešlo najdrastiktívnejšími zmenami v rámci ACA. A existujú štyri hlavné aspekty zákona, ktoré sú navrhnuté tak, aby spolupracovali na zabezpečení dostupnosti individuálneho zdravotného poistenia pre všetkých, ktorí to potrebujú:
Prémie na dotácie
- aby pokrytie bolo dostupné pre ľudí, ktorí inak jednoducho nebudú môcť platiť prémie. Prémiové dotácie v rámci ACA sú k dispozícii pre enrollees s príjmami až do 400 percent z úrovne chudoby, čo je 97.200 dolárov pre štvorčlennú rodinu v roku 2017. Garantované pokrytie
- , čo znamená, že lekárske upisovanie sa už nepoužíva na určenie toho, či ľudia môžu získať krytie na individuálnom trhu alebo stanoviť svoje poistné. Pred rokom 2013 všetky zdravotné poisťovne okrem piatich štátov povolili zdravotným poisťovniam vykonávať rozsiahle zdravotné poistenie, aby určili, či by žiadateľ mohol získať pokrytie a aké prémie by boli účtované. Vyššie poistné – alebo úplné odmietnutie pokrytia – bolo bežne hodnotené pre všetko od tehotenstva až po rakovinu v anamnéze až po nadváhu na astmu.Obmedzené doby zápisu
- . ACA stanovila ročné otvorené lehoty na zápis (platné v burzách aj mimo burzy), na ktoré bola HHS poverená plánovaním. Prvé otvorené obdobie registrácie (na pokrytie v roku 2014) trvalo šesť mesiacov. Odvtedy je každé ročné otvorené obdobie registrácie tri mesiace a to je naplánované na rok 2018.Ale počínajúc pokrytím v roku 2019, bude otvorená registrácia kratšia a bude prebiehať od 1. novembra do 15. decembra každého roka (HHS zvažuje návrh na skrátenie prihlášky na rok 2018, čo znamená, že prepnutie na kratšie obdobie je o rok skôr, ako bolo predtým naplánované) , ACA tiež umožňuje špeciálne obdobia zápisu, ktoré umožňujú ľuďom prístup k individuálnemu pokrytiu trhu mimo otvoreného zápisu, ak majú kvalifikačnú životnú udalosť, ktorá spúšťa špeciálne obdobie zápisu.
Príklady sa vdávajú, majú dieťa alebo strácajú prístup k existujúcemu plánu zdravotného poistenia. Bez kvalifikačnej udalosti však zdravotné poistenie nemôže byť zakúpené mimo otvoreného zápisu, ani na burze, ani priamo z dopravcu zdravotného poistenia. Bod obmedzených okien registrácie je zabrániť ľuďom odložiť zápis, kým nepotrebujú starostlivosť.
Individuálny mandát - , ktorý vyžaduje, aby každý mať zdravotné poistenie alebo platiť daňové pokuty. Priemerná sankcia stanovená pre ľudí, ktorí boli nezabezpečení v roku 2014, bola iba približne 210 USD, ale zvýšila sa na 470 USD pre ľudí, ktorí boli nezabezpečení v roku 2015, a to bude ešte vyššie, ak sa budú posudzovať 2016 sankcií za daňové priznania podané v roku 2017. Garantované- pokrytie problémov má širokú popularitu. Prémiové dotácie majú určitý stupeň popularity, hoci niektoré návrhy na nahradenie ACA sa spoliehajú na univerzálnejšie daňové úvery, ktoré nie sú viazané na príjmy, ale nemusia byť indexované na skutočné náklady na zdravotné poistenie. Takéto daňové úvery by sa mohli ukázať ako neadekvátne v čase, keď náklady na zdravotnú starostlivosť naďalej stúpnu rýchlejšie ako celková inflácia.
Osobitný mandát je však celkom docela nepopulárny a návrhy republikánskej reformy zdravotnej starostlivosti často vyžadujú jeho odstránenie (napriek skutočnosti, že koncepcia individuálneho mandátu bola populárna v konzervatívnych think-tankoch a zákonodarcov v 80. a 90. rokoch).
Môžete mať zaručené pokrytie emisie bez mandátu?
Ak zachováte ustanovenie ACA o garantovanej emisii, ale vylúčite individuálny mandát, narazíte na závažný problém: Ľudia môžu byť nezaistený, keď sú zdraví, a potom sa zaregistrujú na poistenie, keď potrebujú liečbu. Výsledné vysoko rizikové poistné sa v tejto situácii dá predvídať.
New York implementoval garantované pokrytie dvadsať rokov predtým, než ACA priniesla koncepciu celoštátne, ale nemali individuálny mandát. Výsledkom boli prémie, ktoré boli oveľa vyššie ako zvyšok krajiny (dokonca aj v roku 2017, individuálne trhové poistné na zdravotné poistenie je v New Yorku o 50% nižšie ako v roku 2013).
V skutočnosti to bolo súčasťou problému, ktorý ACA zaznamenal za posledné roky: individuálni účastníci trhu boli starší a chorší, než sa očakávalo (pretože sa nezaregistrovalo dostatok mladých zdravých ľudí na vyrovnanie rizika) a prémií neboli dostatočné na pokrytie nákladov, ktoré poisťovatelia vynaložili na individuálny trh. Existuje celý rad dôvodov, medzi ktoré patrí skutočnosť, že trest individuálneho mandátu ACA nie je zvlášť vynútiteľný a skutočnosť, že nárok na osobitnú dobu na zápis bol trochu slabý; neexistuje žiadny dôvod na to, aby počet zdravých enrollees bol nižší ako sa očakávalo.
Ale finančné straty na individuálnom trhu sú dôvodom, prečo sa značný počet poisťovateľov rozhodol ukončiť výmeny alebo celý individuálny trh v roku 2017. Práve sa to nepodarilo preukázať ako ziskový trhový segment pre nich a je to taktiež malý trhový segment , takže sa poisťovatelia, ktorí opustia individuálny trh, môžu namiesto toho zamerať na väčšie trhové segmenty vrátane poistenia sponzorovaného zamestnávateľom, Medicare Advantage a Medicaid spravovanej starostlivosti.
Stručne povedané, poisťovatelia nebudú ponúkať pokrytie na individuálnom trhu, pokiaľ nie je možné primerane uistiť, že trh zostane udržateľný a že dostatok zdravých ľudí sa zapíše na kompenzáciu nákladov na krytie enrollees, ktorí potrebujú lekársku starostlivosť.
Existujú rôzne spôsoby, ako to urobiť, ale všetky zahŕňajú nejaký spôsob, ako urobiť to ťažké alebo nemožné pre ľudí ísť bez pokrytia, keď sú zdravé. Môže to byť individuálny mandát, alebo môže byť jednotne vyššia prémia pre ľudí, ktorí sa nezaregistrujú, keď boli oprávnení (tak funguje Medicare Part B a Part D). Alebo to môže byť vyššie poistné založené na lekárskych upisovaniach pre ľudí, ktorí neustále pokrývajú pokrytie (to je súčasť návrhu predloženého House republikánmi v roku 2016).
Ale tak či onak, musí existovať podnet na to, aby sa ľudia zapísali, pokiaľ sa spoliehame na systém, ktorý využíva súkromné zdravotné poistenie a dobrovoľné zápisy. Pred rokom 2013 bola táto motivácia skutočnosťou, že pokrytie nebolo
zaručené vo väčšine štátov, takže ľudia sa museli zaregistrovať, kým boli zdraví – a zostali zapísaní – aby sa vyhli tomu, že nebudú nespoľahlivé, ak a keď vyvinuli už existujúcu stav. Mohli by sme sa vrátiť k tomuto systému, ale návrat k už existujúcim podmienkam a takmer univerzálnym zdravotným upisovaním nebudú politicky populárne. Je viac ako pravdepodobné, že pokrytie s garantovanou emisiou je tu, aby sme zostali v nejakej forme. A to znamená, že nejaký druh trestov za to, že sa nezaregistrujete, je tiež tu, aby zostal v nejakej forme. Mohlo by to byť vyššia prémia pre ľudí, ktorí sa zaregistrujú neskôr, alebo nejaký druh zdravotného upisovania pre ľudí, ktorí neustále pokrývajú. Ale neexistuje žiadny spôsob, ako zachovať garantované emisie ACA bez toho, aby sa zabezpečilo, že dostatok zdravých ľudí sa zapíše do pokrytia, aby sa vyvážila riziková skupina.
