Ak čelíte požiadavke predchádzajúcej autorizácie, známej aj ako požiadavka na predbežnú autorizáciu, musíte dostať povolenie svojho zdravotného plánu skôr, ako dostanete zdravotnú starostlivosť alebo drogy, ktorá vyžaduje predbežnú autorizáciu. Ak nedostanete povolenie zo svojho zdravotného plánu, vaše zdravotné poistenie nezaplatí za službu. Zostanete platiť účet sami.
Tu je niekoľko tipov, ktoré vám pomôžu schváliť túto žiadosť o predchádzajúcu autorizáciu.
Porozprávajte sa s osobou, ktorá môže urobiť rozhodnutie
Aj keď je to vaša zdravotná poisťovňa, ktorá vyžaduje predbežnú autorizáciu, nie je to nevyhnutne vaša zdravotná poisťovňa, ktorá rozhoduje o tom, či vaša žiadosť o predchádzajúcu autorizáciu bola schválená alebo odmietnutá. Hoci niekoľko zdravotných plánov ešte stále vykonáva predchádzajúce autorizácie v rámci podniku, mnohé z nich zadávajú úlohy pre správcovské spoločnosti.
Váš zdravotný plán sa môže dohodnúť so spoločnosťou na riadenie dávok s rádiologickým zobrazovaním, ktorá spracuje svoje predchádzajúce žiadosti o autorizáciu na také vyšetrenia MRI a CT. Môže uzavrieť zmluvu so spoločnosťou riadiacou dávky v oblasti správania v oblasti zdravia, aby spracovala žiadosti o predchádzajúce povolenie na duševné zdravie a prínosy v oblasti zdravia. Môže uzavrieť zmluvu so spoločnosťou pre riadenie požitkov v lekárni na spracovanie žiadostí o schválenie určitých liekov na predpis alebo špecializovaných liekov.
Ak potrebujete hovoriť s ľuďmi v snahe o schválenie vašej predchádzajúcej autorizačnej žiadosti, ľudia s najväčšou pravdepodobnosťou vám pomôžu, je klinický posudzovateľ v spoločnosti na správu požitkov, nie niekoho vo vašej zdravotnej poisťovni. Klinický posudzovateľ je osoba, ktorá rozhodne o schválení vašej žiadosti o predchádzajúce povolenie.
Ak si nie ste istí, aké benefity správcovská spoločnosť spracováva vašu žiadosť o predchádzajúcu autorizáciu, Váš zdravotný plán Vás nasmeruje správnym smerom. Nezapočítavajte však do personálu svojho zdravotného plánu, aby ste mohli rozhodnúť o schválení alebo odmietnutí vašej žiadosti. Uložte si dych, až budete hovoriť s osobou, ktorá skutočne rozhodne.
Pozrite sa na klinické pokyny, ktoré sa používajú pri rozhodovaní pred odoslaním
V niektorých prípadoch môžete vidieť klinické pokyny, na ktorých hodnotitelia založili svoje rozhodnutia. Je to asi ako vidieť odpoveď na kvíz predtým, než si vziať kvíz, ale to nie je podvádzanie.
Neviem, či sú pokyny, ktoré máte záujem, online? Spýtajte sa svojho zdravotného plánu alebo spoločnosti, ktorá sa zaoberá správou dávok, s ktorými sa zaoberáte. Ak sú jeho pokyny online, je zvyčajne rád, že ich zdieľate.
Čím viac vy a váš lekár viete o usmerneniach používaných na schválenie alebo zamietnutie žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu, tým je pravdepodobnejšie, že odošlete žiadosť, ktorú môže recenzent schvaľovať. Máte oveľa väčšiu pravdepodobnosť získania rýchleho súhlasu, ak poskytnete recenzentovi presne informácie, ktoré potrebujú, aby ste sa uistili, že spĺňate pokyny pre službu, ktorú požadujete.
Pri odoslaní žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu:
- Zahrňte klinické informácie, ktoré zobrazujú recenzentovi, ktorému spĺňate pokyny pre test, službu alebo drogu, ktorú požadujete. Nepredpokladajte, že recenzent vie niečo o vašom zdraví iný ako to, čo predkladáte.
- Ak ste tieto pokyny nesplnili, predložte informácie, ktoré vysvetľujú, prečo nie. Povedzme, že v pokynoch sa hovorí, že sa pokúšate zlyhať liekom A predtým, než dostanete povolenie na liek B. Neskúšala ste liek A, pretože sa aktívne snažíte otehotnieť a liek A nie je bezpečný pre vyvíjajúci sa plod. Jasne to vyslovte v žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu.
Buďte opatrní o informáciách, ktoré odošlete
Pri odoslaní žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu uistite sa, že informácie, ktoré odošlete, sú úplne presné a dôkladné. Žiadosti o autorizáciu môžu byť odmietnuté alebo oneskorené z dôvodu hlúpeho chýb, ako je požiadavka predložená pacientovi menom John Appleseed, keď zdravotná karta člena zdravotného poistenia uvedie meno člena ako Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Počítač môže byť prvou osobou, ktorá spracuje vašu žiadosť. Ak počítač nedokáže nájsť člena zdravotného plánu, ktorý by zodpovedal informáciám, ktoré ste odoslali, mohli by ste byť potopený skôr, ako ste dokonca začali.
Podobne môže to byť počítač, ktorý porovná diagnostické kódy ICD-9 alebo ICD-10 s kódom kót CPT, ktorý odošlete a hľadá páry, ktoré môže automaticky schváliť pomocou softvérového algoritmu. Ak sú tieto kódy nepresné, žiadosť, ktorú mohol rýchlo schváliť počítač, bude namiesto toho odoslaná na dlhý rad, aby analyzoval ľudský recenzent. Budete čakať ešte niekoľko dní, kým nebudete môcť získať služby duševného zdravia, lieky na predpis alebo vyšetrenie MRI.
Ak máte problémy s získaním predchádzajúcej autorizácie alebo ste dostali žiadosť o predchádzajúcu autorizáciu, požiadajte o presné informácie o žiadosti o povolenie. Niekedy, keď kancelársky personál v ordinácii lekára predloží žiadosť o predchádzajúcu autorizáciu, lekár ešte neskončil svoje klinické poznámky o Vašej návšteve. Ak zamestnanci úradu odovzdajú kópie vašej poslednej poznámky o návšteve v kancelárii spolu so žiadosťou o predchádzajúcu autorizáciu, predložené poznámky nemusia mať absolútne nič spoločné s medicínskym problémom, ktorý ste riešili v žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu. Ak máte klinické informácie, ktoré nezodpovedajú vašej žiadosti, pravdepodobne nebudete mať schválenú žiadosť o predchádzajúcu autorizáciu.
Žiadosť bola odmietnutá? Skúsiť znova
Ak bola vaša žiadosť o predchádzajúcu autorizáciu zamietnutá, máte právo vedieť prečo. Môžete sa opýtať svojho lekára, ale môžete získať podrobnejšie informácie tým, že požiadate zdravotnícku spoločnosť, ktorá žiadosť poprela na prvom mieste. Ak nechápete žargón, ktorý používajú, povedzte to a požiadajte ich, aby v jednoduchom jazyku vysvetlili, prečo žiadosť nebola schválená.
Často je dôvodom popierania, čo môžete opraviť. Napríklad pravdepodobne to, čo žiadate, môže byť schválené až po tom, čo ste najskôr vyskúšali a zlyhali lacnejšiu terapiu. Skús to; ak to nefunguje, podajte novú žiadosť, v ktorej dokumentujete, že ste vyskúšali XYZ terapiu a nepomohli vám.
Aj keď máte právo odvolať sa na zamietnutie žiadosti o predchádzajúcu autorizáciu, môže byť jednoduchšie len podať úplne novú žiadosť o rovnakú presnú vec. Platí to najmä vtedy, ak ste schopní opraviť problém, ktorý spôsobil zamietnutie vašej prvej žiadosti.
