Keď Donald Trump získal prezidentské voľby v novembri 2016, budúcnosť zákona o dostupnej starostlivosti (Obamaacare) bola zrazu veľmi neistá.
ACA čelila predchádzajúcim prekážkam, vrátane prípadu Najvyššieho súdu v roku 2012, ktorý zistil, že individuálny mandát zákona je ústavný (ale nie požiadavka, aby štáty rozšírili Medicaid, aby si zachovali existujúce financovanie zo strany Medicaidu) a prípad Najvyššieho súdu v roku 2015, v ktorom Príspevky ACA na prémie boli v každom štáte zákonne stanovené.
A samozrejme, odvtedy sa odvtedy vyskytlo niekoľko legislatívnych útokov na zákon. Žiadna z týchto právnych predpisov však nikdy nemala skutočnú šancu, vďaka vetu pera prezidenta Obamu.
Z 9. novembra 2016 sa veci zdali veľmi odlišné. S republikánskou väčšinou v oboch kongresových komorách a republikánskym v Bielom dome, ktorí bojovali na platforme zrušenia ACA priamo z brán, sa zdalo, že je málo čím sa GOP zastaví v tom, aby dosiahlo sedem rokov prísľubov zrušiť ACA.
Ale ACA sa stala tesne tkaná do štruktúry nášho systému zdravotného poistenia a počet ľudí so zdravotným poistením sa v dôsledku ACA zvýšil o približne 20 miliónov (hlavne prostredníctvom rozšírenia Medicaid a pokrytia individuálneho trhu, aj keď niektoré sú mladí dospelí, ktorí získali pokrytie v rámci svojich zdravotných plánov rodičov). Zrušenie a / alebo nahradenie ACA sa ukázalo ako náročnejšie ako prvýkrát.
Čo sa deje tak ďaleko?
V januári, kým sa Trump ujal úradu, kongres prijal S.Con.Res.3, rozpočtové uznesenie, ktoré dostalo loptu postupom v procese zrušenia aspektov súvisiacich s výdavkami ACA. Uznesenie nariadilo Kongresovým výborom, aby pripravili návrh zákona o zmierení, ktorý by bol použitý na zrušenie alebo zmenu častí ACA, ktoré priamo ovplyvňujú federálny rozpočet (zmierenie účtov je dôveryhodné, takže potrebujú len jednoduchú väčšinu na prechod, sú obmedzené , ale ustanovenia, ktoré priamo ovplyvňujú rozpočet).
Na začiatku roka 2017 sa zaviedlo niekoľko právnych predpisov týkajúcich sa nezosúladenia, ktoré sa týkali ACA, ale žiaden z nich sa nepodaril hlasovať. Zmierovací návrh, ktorý vyplynul z uznesenia o rozpočte na január – americký zákon o zdravotnej starostlivosti (AHCA) – bol zavedený začiatkom marca.
Ale po 18-tich dňoch spěchaných rokovaní a posledných minútových zmenách, Trump a domáci hovorca Paul Ryan (R, Wisconsin) vytiahol účet ešte pred plánovaným hlasovaním House 24. marca. Krátko potom Ryan dal krátku tlačovú konferenciu, počas ktorej povedal, že ACA tu zostane v dohľadnej budúcnosti a že republikáni sa chystajú prejsť k ďalším bodom svojho programu.
Ten nálad mal krátky život. Začiatkom nasledujúceho týždňa Ryan poznamenal, že AHCA je späť na stole. Snemovňa slobody v domácnosti, konzervatívna skupina republikánskych predstaviteľov, spolu s ostatnými zákonodarcami na konzervatívnom konci spektra, silne bojovala proti myšlienke zrušenia ACA a nechcela sa tak rýchlo vzdať.
Prečo sa prvýkrát AHCA nepodarilo?
republikáni majú väčšinu v dome, ale ak viac ako 22 republikánov zlomil rady so svojou stranou, opatrenie by neprešlo.
Počas marného zúčtovania nad AHCA bolo najmenej 33 republikánov, ktorí nepodporili legislatívu (demokrati boli všeobecne proti.
Ale títo 33 republikáni neboli zjednotení vo svojich názoroch; mali veľmi odlišné dôvody na to, aby sa postavili proti AHCA. Na konzervatívnom konci spektra členovia Klubu slobody verili, že legislatíva nepokračovala v zrušení ACA, ktorú by chceli úplne odstrániť (legislatíva o zosúladení by nebola schopná úplne zrušiť ACA, ale senátorka slobody členovia chceli návrh zákona aspoň rovnako robustný ako HR3762, ktorý bol vetovaný prezidentom Obamom v roku 2016).
A na miernejšom konci frekvenčného spektra sa zákonodarcovia obávajú projekcie CBO, že nepoistená populácia by v priebehu budúceho desaťročia rástla o 24 miliónov ľudí v rámci AHCA a o zmenách AHCA v súvislosti s rozšírením Medicaid a federálnymi prostriedkami Medicaid.
Čo sa deje s kola 2?
Začiatkom apríla sa domáci republikáni, so silným zapojením viceprezidenta Mika Pencea a tajomníka HHS Tom Price, zdali byť na pokraji uvoľnenia ich modifikovanej legislatívy, ale stále sa nachádzali v rokovaniach o zmenách, ktoré by boli zahrnuté.
Problém vychádzal zo skutočnosti, že republikánsky disident v prvom kroku prišiel od umiernených, rovnako ako ľudí na úplne pravom konci politického spektra. Zmeny, ktoré sa zaviedli, aby utišili členovia Klubu slobody, určite odcudzia moderné republikánov a naopak.
Spočiatku Pence a republikánski lídri ponúkli návrh na zaradenie systému upustenia, ktorý by štát mohol použiť na úpravu základných zdravotných požiadaviek ACA a na zákaz ACA založiť poistné na zdravotnú poistku na lekársku históriu žiadateľov. Členovia Klubu slobody chcú, aby štáty mohli definovať svoje vlastné základné prínosy pre zdravie, aby sa zmenšil rozsah toho, čo musí byť kryté zdravotným poistením. Tiež chcú odstrániť súčasnú prax zdravých a chorých registrovaných, ktorí platia rovnaké poistné.
Podľa ACA sa poistné môže líšiť podľa veku (s pomerom 3: 1 pre staršie osoby v porovnaní s mladšími žiakmi), užívanie tabaku (až do pomeru 1,5: 1) a poštové smerovacie číslo. Ale anamnéza žiadateľa nie je súčasťou rovnice.
Pred rokom 2014 by zdravotné poisťovne vo väčšine štátov mohli preskúmať lekársku históriu žiadateľov a použiť tieto informácie na stanovenie prémií. Rovnako by mohli odmietnuť žiadosti, ak by existujúce podmienky boli dostatočne závažné. Zmeny, ktoré sa navrhujú pre AHCA, by neumožnili poisťovateľom odmietnuť žiadateľov na základe anamnézy, ale kritici poznamenali, že ak by prémie mohli byť drasticky zvýšené pre chorých žiadateľov, v podstate by vypudili ochranu ACA pre ľudí s predtým existujúcimi podmienkami. Platí to najmä vtedy, ak by štát musel zmeniť aj základné požiadavky ACA na zdravotné prínosy, keďže žiadateľ by mohol zistiť, že jeho predtým existujúce podmienky sú technicky "pokryté", ale plán neposkytuje výhody v potrebnej oblasti starostlivosti.
Umieriť umiernených republikánov, alternatívny návrh bol tiež vznášal. Umožnilo by to štátom získať výnimky na úpravu základných prínosov pre zdravie a pomer prémiovej vekovej hranice ACA (takže starší žiadatelia by boli namiesto toho trikrát viazaní až päťkrát viac ako mladší žiadatelia), ale nebolo by možné, aby sa prémie zakladali na lekárskej anamnézy žiadateľov.
Do 5. apríla rozdiel medzi týmito dvoma návrhmi spôsobil, že rozhovory sa prerušili, aspoň dočasne. Členovia Klubu pre slobodu v domácnosti nechcú pokračovať bez ubezpečenia, že štáty budú môcť nechať poisťovne vrátiť sa k použitiu lekárskeho upisovania na stanovenie poistného, pretože sa domnievajú, že toto je kľúčom k zníženiu poistného pre väčšinu obyvateľstva (tj. tí, ktorí nemajú predtým existujúce podmienky).
A na druhom konci spektra, umiernení republikáni sú presvedčení, že návrat k prémiám na základe lekárskej histórie by v podstate odstránila ochranu ACA pre ľudí s už existujúcimi podmienkami, čo je jedna z najpopulárnejších ustanovení zákona.
Zákonodarcovia navrhli používať peniaze, ktoré boli alokované v AHCA pre štáty, aby stabilizovali svoje poistné trhy, a namiesto toho, aby sa zamerali na rekreáciu vysoko rizikových skupín. Tieto rizikové združenia by sa týkali ľudí s existujúcimi podmienkami, ktoré sú ocenené zo súkromného trhu, ak poistné závisí od zdravotného stavu enrolleov. 35 štátov malo vysoko rizikové skupiny pred ACA a boli zvyčajne nedostatočne financované. Návrat k skupinám s vysokým rizikom ako riešenie je kontroverzný a bude vyžadovať oveľa viac finančných prostriedkov ako tie, ktoré boli prijaté v minulosti.
Kam ideme odtiaľto?
Hoci Trump a Pence naznačili, že dohoda čoskoro príde, rokovania sa zdajú byť zďaleka neskončené a verejné zmeny a doplnenia textu AHCA neboli k dispozícii. Rokovania by mohli pokračovať aj po jarnej prestávke, ale možno to jednoducho nestačí na to, aby obidva konce republikánskej delegácie dosiahli dohodu o ceste vpred.
Ak nie je prijatá legislatíva na zrušenie alebo zmenu ACA, zostane zákonom krajiny. Avšak jeho budúcnosť závisí vo veľkej miere od krokov, ktoré môže vláda Trumpa podniknúť.
Poisťovatelia si už niekoľko mesiacov všimli, že potrebujú, aby sa zaviedli určité opatrenia na stabilizáciu trhu s cieľom pokračovať v poskytovaní pokrytia v roku 2018. Dvaja poisťovatelia-Humana a Iowa’s Wellmark – už oznámili, že sa nebudú zúčastňovať ACA -komplikovaný individuálny trh v budúcom roku a iní by mohli nasledovať, ak majú pocit, že existuje príliš veľa neistoty, pokiaľ ide o to, čo sa stane ďalej.
House v. Cena: Dotácia na zdieľanie nákladov
Dotácie na zdieľanie nákladov v ACA sú v súčasnosti predmetom súdneho sporu (House v. Price, predtým House v. Burwell) podanej domácimi republikánmi v roku 2014. Zákonodarcovia vrátane Tomu Priceovi, ktorý zastupoval v Gruzínsku šiestu obvodnú skupinu predtým, ako ho nominoval Trump na vedenie HHS, kde je teraz obžalovaný), tvrdia, že dotácie na zdieľanie nákladov sú nelegálne financované, pretože peniaze neboli pridelené legislatívou. Ich žaloba mala zásluhy a sudca okresného súdu sa v máji 2016 rozhodol v ich prospech.
Obamova administratíva sa odvolala, čím sa medzitým zachovali dotácie na zdieľanie nákladov plynúce poisťovateľom. Potom, čo Trump vyhral voľby, domáci republikáni požiadali o prípad, aby bol pozastavený, zatiaľ čo vyriešili budúcnosť ACA. 22. mája má byť predložená správa o stave.
Ak domáci republikáni odpudzujú prípad, alebo ak sa Kongres rozhodne prijať právne predpisy na primerané financovanie dotácií na zdieľanie nákladov, otázka House v. Price would disappear. Na druhej strane, ak by vláda Trumpa upustila od výzvy, ktorú spustila Obamova administratíva, na individuálnom trhu by došlo k rozsiahlemu kolapsu (poisťovatelia majú v zmluvách s HealthCare.gov klauzulu o únikovom poklese, ktorá im umožňuje opustiť výmenu, ak sú náklady -doplňujúce dotácie sú vylúčené).
Úsilie o stabilizáciu trhu
Vo februári 2017 HHS navrhla rôzne zmeny pravidiel zamerané na stabilizáciu individuálneho trhu. Súčasne však Trumpov deň jeden výkonný príkaz nariadi federálnym agentúram, aby boli zhovievaví pri presadzovaní ACA, má opačný účinok.
Ako príklad, IRS plánovala byť prísnejšia, pokiaľ ide o to, ako spracovali daňové priznania za rok 2016 vzhľadom na individuálny mandát ACA. Ale po vykonaní exekúcie sa obrátili na to a spracovanie sa vracia rovnakým spôsobom ako v predchádzajúcich rokoch. Čokoľvek, čo slúži na oslabenie individuálneho mandátu, konečne oslabuje stabilitu poistných trhov, keďže menej pokladaných zdravých ľudí sa zapisuje do pokrytia.
Čo ďalej?
V tomto momente je budúcnosť ACA a trh individuálneho zdravotného poistenia v roku 2018 vo vzduchu. Republikáni zákonodarcovia a Biely dom pracujú na oživení AHCA, ale nie je jasné, či to budú môcť urobiť. Aj keď ACA zostáva nedotknutá, úspešné poistné trhy si však vyžadujú stabilné pravidlá, primerané finančné prostriedky a vyrovnaný rizikový fond. Ešte stále nevieme, ako sa to všetko prehodí v najbližších niekoľkých mesiacoch.
