Nežiaduci výber v zdravotnom poistení sa stáva, keď chorí ľudia, alebo tí, ktorí predstavujú vyššie riziko pre poisťovateľa, kúpiť zdravotné poistenie, zatiaľ čo zdravší ľudia ju nekupujú. Nepriaznivý výber sa môže stať aj vtedy, ak ochotní ľudia nakupujú viac zdravotného poistenia alebo robustnejšie zdravotné plány, zatiaľ čo zdravší ľudia nakupujú menej pokrytia.
Nepriaznivý výber prináša poisťovateľovi vyššie riziko straty peňazí prostredníctvom pohľadávok, ako predpovedal.
To by viedlo k vyšším poistným, ktoré by naopak spôsobili nepriaznivejšiu selekciu, pretože zdravší ľudia sa rozhodnú nekupovať čoraz drahšie pokrytie. Ak by nebol umožnený nepriamy výber, zdravotné poisťovne by sa stali nerentabilnými a nakoniec by skončili.
Ako nepriaznivý výber funguje
Tu je jasne zjednodušený príklad. Povedzme, že zdravotná poisťovňa predávala členstvo v zdravotnom pláne za 500 dolárov za mesiac. Zdraví 20-ročni muži by sa mohli pozrieť na túto mesačnú prémiu a myslieť si: "Heck, ak zostanem bez poistenia, pravdepodobne nebudem stráviť 500 dolárov po celý rok na zdravotnú starostlivosť. Nebudem strácať peniaze na 500 dolárov mesačne poistné, keď je šanca, že budem potrebovať chirurgický zákrok alebo drahá procedúra zdravotnej starostlivosti je taká malá. "
Medzitým je 64-ročný obézny diabetik so srdcovým ochorením pravdepodobne pozrite sa na mesačnú prémiu vo výške 500 EUR a myslíte si: "Wow, len za 500 dolárov mesačne, táto zdravotná poisťovňa bude platiť prevažnú časť svojich zdravotných nákladov za rok!
Aj po zaplatení odpočítateľnej čiastky je toto poistenie stále veľa. Kupujem to! "Táto nepriaznivá selekcia vedie k členstvu v zdravotnom pláne, ktorý sa skladá predovšetkým z ľudí so zdravotnými problémami, ktorí si mysleli, že by pravdepodobne strávili viac ako 500 dolárov mesačne, ak by museli platiť svoje vlastné zdravotné služby.
Vzhľadom k tomu, zdravotný plán je len na 500 dolárov za mesiac na člena, ale vypláca viac ako 500 dolárov za mesiac za jedného člena v nárokoch, zdravotný plán stráca peniaze. Ak zdravotná poisťovňa neurobí niečo, aby zabránila tomuto nepriaznivému výberu, eventuálne stratí toľko peňazí, že nebude môcť pokračovať v platbe.
Schopnosť ACA Limited poisťovateľa zabrániť nepriaznivému výberu
Existuje niekoľko spôsobov, ako sa zdravotné poisťovne môžu vyhnúť alebo odradiť od nepriaznivého výberu. Vládne predpisy však bránia zdravotným poisťovniam, aby používali niektoré z týchto metód a obmedzili používanie iných metód.
Na trhu neregulovaného zdravotného poistenia
, zdravotné poisťovne by používali upisovanie, aby sa vyhli nepriaznivému výberu. Počas upisovacieho procesu poisťovateľ skúma zdravotnú anamnézu žiadateľa, demografické údaje, predchádzajúce nároky a výber životného štýlu. Snaží sa určiť riziko, ktorým bude poisťovňa čeliť pri poistení osoby, ktorá žiada o zdravotné poistenie.Poisťovateľ by sa potom mohol rozhodnúť nepredávať zdravotné poistenie niekomu, kto predstavuje príliš veľké riziko, alebo účtovať rizikovejšiemu osobe vyššie poistné, než zaťažuje niekoho, kto by mal menej nárokov. Okrem toho zdravotná poisťovňa môže obmedziť svoje riziká tým, že ročne alebo doživotne obmedzí výšku krytia, ktorú poskytuje niekomu, vylúčením existujúcich podmienok z pokrytia alebo vylúčením určitých druhov drahých výrobkov alebo služieb zdravotnej starostlivosti z pokrytia.
V Spojených štátoch už zdravotné poisťovne nemajú možnosť používať väčšinu týchto techník, hoci boli pred rokom 2014 široko používané na individuálnom (ne-skupinovom) trhu. Zákon o dostupnej starostlivosti
zakazuje zdravotným poisťovniam odmietnuť predávať zdravotné poistenie ľuďom s predtým existujúcimi podmienkami.
- zakazuje poisťovateľom účtovať ľudí s pre-existujúcimi podmienkami viac, než zaťažuje zdravých ľudí.
- zakazuje zdravotné plány od uloženia ročných alebo celoživotných limitov dávok.
- vyžaduje zdravotné plány na pokrytie jednotného súboru základných prínosov pre zdravie; zdravotné plány nemôžu vylúčiť niektoré drahé služby zdravotnej starostlivosti alebo výrobky z pokrytia.
- v podstate eliminuje upisovanie pre rozsiahle zdravotné poistenie komplexného zdravotného poistenia (poistenie je stále povolené na pokrytie, ktoré ACA neupravuje, vrátane vecí, ako je krátkodobé zdravotné poistenie, obmedzené poistné zmluvy a plány Medigap zakúpené po počiatočnom prihlasovacom okne prihlasovateľa)
- Ale ACA bola navrhnutá tak, aby pomohla poisťovateľom zabrániť nepriaznivému výberu
Napriek tomu, že cenovo dostupný zákon vylúčil alebo obmedzil mnoho nástrojov, ktoré zdravotní poisťovatelia používali na predchádzanie nepriaznivému výberu na individuálnom trhu (a do určitej miery na trhu malých skupín ) vytvoril iné prostriedky, ktoré pomáhajú zabrániť nekontrolovanému nepriaznivému výberu.
Vyžaduje, aby všetci legálni obyvatelia USA mali zdravotné poistenie alebo zaplatili daňové pokuty. To povzbudzuje mladších a zdravších ľudí, ktorí by inak mohli byť pokúšaní ušetriť peniaze tým, že sa bez zdravotného poistenia nebudú zapísať do zdravotného plánu. Ak sa nezapíšu, platia silné daňové pokuty. Sankcia sa odstráni po skončení roka 2018 v dôsledku zákona o znížení daní a pracovných miest, ktorý bol prijatý na konci roka 2017. Kongresový rozpočtový úrad odhaduje, že zrušenie individuálneho mandátu bude mať za následok individuálne trhové prémie ktoré sú o 10 percent vyššie, ako by boli, keby trest pokračoval. To, že predpokladané zvýšenie poistného je priamym dôsledkom nepriaznivého výberu, pretože zdraví ľudia pravdepodobne upustia od pokrytia po odstránení sankcie, čo vedie k zhoršeniu skupiny ľudí, ktorí zostali v poistení.
- Poskytuje dotácie, ktoré pomáhajú ľuďom so stredným príjmom kúpiť zdravotné poistenie na výmenách zdravotného poistenia, takže je pravdepodobnejšie, že sa zapíšu do zdravotného plánu. Tento faktor je hlavným dôvodom, prečo jednotlivé trhy v súlade s ACA nie sú vo väčšine oblastí konfrontované so smrteľnou špirálou napriek výraznému zvýšeniu sadzieb v posledných rokoch. Dotované prémie rastú v súlade s poistným, čo znamená, že pokrytie zostane cenovo dostupné pre ľudí, ktorí sú oprávnení na dotácie, bez ohľadu na to, aké vysoké sú ceny maloobchodných cien (žiaľ, v súčasnosti neexistuje mechanizmus na to, aby pokrytie bolo dostupné pre ľudí, ktorí nie sú nemajú nárok na dotácie na prémie, zdraví ľudia v tejto populácii pravdepodobne upustia od pokrytia po zvýšení prémií.
- Umiestňuje obmedzenia na to, kedy sa ľudia môžu zapísať do zdravotného plánu, aby ľudia nemohli čakať na kúpu zdravotného poistenia, kým nebudú chorí a vedia, že budú znášať náklady na zdravotnú starostlivosť. Ľudia sa môžu zaregistrovať iba na zdravotné poistenie počas každoročného otvoreného obdobia na zápis na jeseň alebo počas časovo obmedzeného špeciálneho obdobia zápisu, ktoré vyvolali určité životné udalosti, ako napríklad strata zdravotného poistenia na základe pracovných miest, vydanie manželstva alebo presťahovanie sa do novej oblasti (a následné pravidlá sprísnili predpisy vzťahujúce sa na tieto špeciálne obdobia zápisu, ktoré vyžadujú doklad o kvalifikačnej udalosti av mnohých prípadoch vyžadujú, aby osoba už mala určitý druh pokrytia pred kvalifikačnou udalosťou).
- Umožňuje krátku čakaciu dobu medzi časom, kedy sa zapisuje do zdravotného poistenia a začína časové pokrytie.
- Umožňuje zdravotným poisťovniam účtovať fajčiarom až o 50% vyššie poistné ako nefajčiari (niektoré štáty túto možnosť obmedzili alebo zrušili).
- Umožňuje zdravotným poisťovniam účtovať starším ľuďom až 3-krát vyššiu sadzbu, než akú účtujú mladým ľuďom, pretože starší ľudia majú tendenciu mať viac zdravotných výdavkov ako mladší ľudia, a preto predstavujú vyššie riziko pre poisťovateľa.
- Stanovila jednotné úrovne pokrytia založené na poistno-matematickej hodnote, čo umožnilo poisťovateľom účtovať viac za zdravotné plány s vyššou poistno-matematickou hodnotou. Platinové plány stojí viac ako bronzové plány, takže spotrebitelia, ktorí chcú robustnejšie pokrytie ponúkané platinovým plánom, musia zaplatiť viac, aby ich získali.
