Medicare a mnohé zdravotné poisťovne platia nemocnice používajúce DRG alebo diagnostické príbuzné zoskupenia. To znamená, že nemocnica je vyplácaná na základe diagnózy pacienta, a nie na základe toho, čo skutočne strávila starostlivosť o hospitalizovaného pacienta.
Ak nemocnica môže zaobchádzať s pacientom a zároveň vynakladať menej peňazí, ako je vyplatenie DRG za túto chorobu, nemocnica prináša zisk.
Ak pri liečbe hospitalizovaného pacienta nemocnica vynaloží viac peňazí ako platba DRG, nemocnica stratí peniaze na hospitalizáciu tohto pacienta. To má za cieľ kontrolovať náklady na zdravotnú starostlivosť podporou efektívnej starostlivosti o hospitalizovaných pacientov.
Prečo by ste mali starať Ako je DRG určená
Ak ste pacient, pochopenie základov, ktoré faktory ovplyvňujú priradenie DRG, vám môže pomôcť lepšie pochopiť váš nemocničný účet, to, čo vaša zdravotná poisťovňa alebo Medicare platí alebo prečo vám bola pridelená určitá DRG.
Ak ste lekár skôr ako pacient, pochopenie procesu pridelenia DRG vám môže pomôcť porozumieť tomu, ako vaša dokumentácia v lekárskom zázname ovplyvňuje DRG a to, čo Medicare uhradí za danú hospitalizáciu pacienta. Taktiež vám pomôže pochopiť, prečo sa kodér a personál zodpovední za dodržiavanie predpisov pýtajú na otázky, ktoré kladú.
Kroky na určenie DRG
Toto je zjednodušené vyhodnotenie základných krokov, ktoré kodér nemocnice používa na určenie DRG hospitalizovaného pacienta. To nie je presne ako to kodér robí; v reálnom svete, programátori majú veľa pomoci zo softvéru.
- Určite hlavnú diagnózu pre prijatie pacienta.
- Určite, či bol chirurgický zákrok alebo nie.
- Určite, či existujú nejaké významné komorbidné stavy alebo komplikácie. Komorbidný stav je ďalším lekárskym problémom, ktorý sa deje v rovnakom čase ako hlavný zdravotný problém. Môže to byť súvisiaci problém, alebo úplne nesúvisí.
Príklad
Povedzme, že staršia pani Gomezová prichádza do nemocnice s zlomenou femorálnou krčkou známa väčšinou ako zlomený bedrový kĺb. Vyžaduje operáciu a podstúpi úplnú náhradu bedrového kĺbu. Zatiaľ čo sa zotavuje z operácie bedrového kĺbu, jej chronický srdcový problém vybuchne a rozvinie akútne systolické kongestívne srdcové zlyhanie. Nakoniec sa jej lekári dostanú pod kontrolu nad pani Gomezovou srdcovou neúspešnosťou, uzdravuje sa dobre a je prepustená do ústavnej rehabilitačnej jednotky pre intenzívnu fyzickú terapiu pred návratom domov.
Hlavná diagnóza pani Gomezovej by bola zlomenina krku stehennej kosti. Jej chirurgický zákrok súvisí s jej hlavnou diagnózou a je celkovou náhradou bedrového kĺbu. Okrem toho má hlavnú komorbidnú chorobu: akútne systolické kongestívne zlyhanie srdca.
Keď kodér zapojí všetky tieto informácie do softvéru, softvér vyplienú DRG 469 s názvom "Hlavná náhrada kĺbu alebo opätovné pripojenie dolnej končatiny s MCC".
Viac o kroku 1: Hlavná diagnostika
Najdôležitejšia časť priradenia DRG je správna hlavná diagnóza. Toto sa zdá byť jednoduché, ale môže byť ťažké, najmä ak pacient má v súčasnosti niekoľko rôznych zdravotných problémov. Podľa CMS: "Hlavná diagnóza je podmienka stanovená po štúdii, ktorá je hlavne zodpovedná za prijatie."
Hlavná diagnóza musí byť problém, ktorý bol prítomný, keď ste boli prijatí do nemocnice; nemôže to byť niečo, čo sa vyvinulo po prijatí. To môže byť zložité, pretože niekedy váš lekár nevie, čo je skutočne zlé s vami, keď ste prijatí do nemocnice.
Napríklad, možno ste prijatí do nemocnice s bolesťou brucha, lekár však nevie, čo spôsobuje bolesť. Trvá to trochu času určiť, že máte rakovinu hrubého čreva a že rakovina hrubého čreva je príčinou vašej bolesti. Keďže karcinóm hrubého čreva bol prítomný na vstup, aj keď lekár nevedel, čo spôsobuje bolesť, keď ste boli prijatí, rakovina hrubého čreva môže byť priradená ako vaša hlavná diagnóza.
Viac o kroku 2: Chirurgický postup
Hoci sa to zdá byť znížené a suché, ako väčšina vecí o zdravotnom poistení a Medicare, nie je to tak. Existuje niekoľko pravidiel, ktoré určujú, či a ako chirurgický postup ovplyvňuje DRG.
Po prvé, Medicare definuje, čo sa považuje za chirurgický zákrok na účely pridelenia DRG a čo sa nepovažuje za chirurgický zákrok. Niektoré veci, ktoré sa zdajú byť chirurgickým zákrokom pre pacienta s postupom, sa v skutočnosti nepovažujú za chirurgický zákrok pri prideľovaní DRG.
Po druhé, je dôležité vedieť, či je daný chirurgický zákrok v rovnakej hlavnej diagnostickej kategórii ako hlavná diagnóza. Každá hlavná diagnóza je súčasťou hlavnej diagnostickej kategórie, zhruba založenej na telesných systémoch. Ak spoločnosť Medicare považuje váš chirurgický zákrok za rovnakú hlavnú diagnostickú kategóriu ako vaša hlavná diagnóza, DRG bude inak, než ak Medicare považuje váš chirurgický zákrok za nesúvisí s vašou hlavnou diagnózou. Vo vyššie uvedenom príklade s pani Gomezovou Medicare považuje operáciu náhrady bedrového kĺbu a zlomenú bedrovú kosť za rovnakú hlavnú diagnostickú kategóriu.
Viac informácií o kroku 3: Komorbidné stavy a komplikácie
Pretože používa viac zdrojov a pravdepodobne stojí viac na starostlivosť o pacienta ako je pani Gomezová, ktorá má zlomeninu bedier a akútne kongestívne zlyhanie srdca, ako je to pri starostlivosti o pacienta s rozbitý bedrový kôš a žiadne iné problémy, mnohé DRG to berú do úvahy. Medicare dokonca rozlišuje medzi hlavnými komorbidnými ochoreniami, akými sú akútne kongestívne zlyhanie srdca alebo sepsa a nie tak závažné komorbidné stavy, akými sú akútne vzplanutie chronickej CHOCHP, pretože dôležité komorbidné podmienky vyžadujú viac zdrojov na liečbu než nie tak veľké komorbidné podmienky. , V takýchto prípadoch môžu existovať tri rôzne DRG, známe ako DRG triplet:
- nižšia platenia DRG pre hlavnú diagnózu bez komorbidných stavov alebo komplikácií.
- Stredne platiaci DRG pre hlavnú diagnózu s nie tak závažným komorbidným stavom. Toto je známe ako DRG s CC alebocomorbid cconventionation.
- Vyššia platiaca DRG pre hlavnú diagnózu s hlavným komorbidným stavom, známa ako DRG s MCC alebo major comorbid cdition.
Ak ste lekár, ktorý dostal otázky od kodéra alebo oddelenia dodržiavania pravidiel, mnohé z týchto otázok sa budú zameriavať na určenie, či sa pacient počas liečby CC alebo MCC liečil počas liečby, hlavná diagnóza.
Ak ste pacient, ktorý sa pozerá na váš účet alebo vysvetlenie výhod a vaša zdravotná poisťovňa platí za hospitalizáciu na základe platobného systému DRG, uvidíte to v názve DRG, ktorý vám bol pridelený. DRG titul, ktorý zahŕňa "s MCC" alebo "s CC" znamená, že okrem liečenia hlavnej diagnózy, ktorú ste prijali, nemocnica tiež využila svoje zdroje na liečbu komorbidného stavu počas hospitalizácie.
