V právnom svete zrušenie znamená, že zmluva medzi dvoma stranami je neuskutočnená, pričom obidve zmluvné strany späť na miesto, kde boli predtým, ako uzavreli zmluvu alebo transakciu.
Odvolanie je pojem, ktorý sa používa v prípade, že zdravotná poisťovňa je spätne zrušená poisťovňou. Môžu to robiť len legálne podľa zákona o dostupnej starostlivosti, ak sa pacient dopustil podvodu alebo ak pacient úmyselne lhal o vecnej skutočnosti spôsobom, ktorý je zakázaný v zmysle plánu zdravotného poistenia.
V ostatných prípadoch je pre poisťovňu nezákonné, aby urobil zrušenie.
Pri zrušení je pokrytie odstránené od začiatku poistnej zmluvy, takže pacient zodpovedá za vzniknuté náklady. Vo všeobecnosti sa im vráti suma ich poistného.
Zrušenie poskytovania pokrytia ACA
Odvolania sú zakázané (s výnimkou podvodu a úmyselného skreslenia skutočností) podľa zákona o dostupnej starostlivosti federálnou právnou úpravou 45 CFR 147.128: Pravidlá týkajúce sa zrušenia. Uplatňovala sa na plánované roky začínajúce 23. septembra 2010 alebo neskôr.
V praxi požiadavka poskytnúť pokrytie napriek predtým existujúcim podmienkam podľa zákona o cenovo dostupnej starostlivosti vylúčila väčšinu motivácie pre poisťovne, aby robili zrieknutie sa politiky s vysokými nákladmi pacienti. Zatiaľ čo predtým, než ich podmienky poskytovania služieb môžu vyžadovať zverejnenie už existujúceho stavu predtým, než sú kryté a mali možnosť odoprieť pokrytie alebo účtovať vám oveľa vyšší poplatok, nemôžu to už robiť.
Predtým mali pacienti motiváciu ležať a nezverejňovať zdravotné podmienky a poisťovne mali motiváciu pozorne sa pozerať na nediskrimináciu a nazvať ich podvodnými.
Poisťovne môžu stále robiť rezíduá za iné úmyselné skresľovanie, ako napríklad zlyhanie zverejnenia rozvodu a bývalý manželský partner, ktorý naďalej dostáva výhody podľa plánu.
Poisťovateľ musí preukázať úmysel klamať.
Zneužitie zrušení pred ACA
Odvolania sa často diskutovali vo vývoji reformy zdravotnej starostlivosti, pričom sa objavili mnohé praktiky. Zdravotné poisťovne by v snahe obmedziť náklady rozhodli o pokrytí poistného na pacienta, ktorého starostlivosť bola drahšia, než chce platiť.
Akonáhle sa pacient stane chorým, poisťovateľ by starostlivo preskúmal svoju pôvodnú žiadosť o pokrytie, našiel (čo považuje za nesúrodý) rozpor a potom tvrdil, že poistený pacient klamal o svojej žiadosti. To poskytlo poisťovateľovi právoplatné povolenie odstúpiť od nároku. Niektoré poisťovne vyvinuli softvér spustený automatický vyšetrovanie podvodov pre pacientov, ktorí dostali diagnózu na stav, ktorý by sa stal vysokými nákladmi.
Problémy vyvinuté pre pacientov, ktorí úmyselne lži o ich žiadosti, a pre ktorých poisťovňa zistil nezrovnalosti, ktoré sa netýkali. Napríklad, v prípade Texasu, pokrytie ženy bolo po vyčerpaní rakoviny prsníka. Poisťovňa zrušila jej pokrytie tvrdením, že nedokázala zverejniť návštevu dermatológov pre akné, čo bolo zjavne nesúvisiace. Ďalšie problémy sa vyvíjali u pacientov, ktorí platili poistné počas určitého časového obdobia, ale potom po ich ochorení klesli.
Poisťovateľ neobťažoval preskúmanie politiky až po zaplatení osoby do systému. Zozbierali peniaze, ale potom by neposkytli svoje sľúbené služby. Tento postup "pokles, keď sa máte chorý", teraz podlieha doložke o neuplatnení zákona o dostupnej starostlivosti.
Čas určuje, či takéto zneužívanie bude pokračovať a či sú potrebné ďalšie právne predpisy na ukončenie praxe.
