Obavy o stabilitu na individuálnom trhu zdravotného poistenia (ako na, ale aj na výmenu) sa po určitý čas vírili. Mnohé poisťovne vystúpili na burze alebo na celom individuálnom trhu na konci roka 2016 a prémie pred dotáciou sa zvýšili v priemere o 25% v roku 2017 (dotácie na burzách narástli na vyrovnanie väčšiny zvyšovania poistného pre osoby s nárokom na dotácie ktorí kupujú pokrytie na burze, aby bolo jasné, prémie nie zvýšenie o 25 percent v priemere pre väčšinu ľudí, ktorí si kúpia svoje plány na výmene).
Na riešenie problémov stability trhu ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb navrhlo sériu reforiem v polovici februára, niekoľko dní po tom, čo tajomník HHS Tom Price potvrdil senát.
Oznámenie o navrhovanej tvorbe pravidiel sa týka stabilizácie trhu pre individuálne a malé skupiny. Vo všeobecnosti sú trhy malých skupín pomerne stabilné. Jednotlivé trhy v niektorých štátoch však boli na pokraji zrútenia do konca roka 2016 a Humana 14. februára oznámila, že na konci roku 2017 úplne opustia individuálny trh zdravotného poistenia na celoštátnej úrovni (v súčasnosti ponúkajú individuálne plány v 11 štátoch ).
13. apríla uzavreli HHS svoje predpisy na stabilizáciu trhu, väčšinou ako navrhované. Niektorí aktéri chválili nariadenia ako dobrý krok smerom k stabilizácii individuálneho poistného trhu, ale niektorí uviedli, že niektoré nové pravidlá skutočne spôsobia ďalšiu destabilizáciu trhu.
Je dôležité poznamenať, že keďže poisťovne vytvárajú svoje sadzby a plány na rok 2018, opakovane konštatujú, že dva z najdôležitejších faktorov, ktoré prispievajú k destabilizácii trhu, sú slabé presadzovanie individuálneho mandátu ACA a nedostatok istoty z hľadiska pokračovania financovanie dotácií na zdieľanie nákladov.
Ani jedna z týchto otázok sa nezaoberá nariadeniami o stabilizácii trhu a akcie Správy Trump prispejú k významnej destabilizácii trhu v oboch oblastiach.
Ako ovplyvní pravidlá stabilizácie trhu Vaše zdravotné poistenie?
Ľudia, ktorí dostanú svoje zdravotné poistenie od veľkého zamestnávateľa (vo väčšine štátov, to znamená 50+ zamestnancov), Medicaid alebo Medicare, nebudú ovplyvnené zmenami, ktoré HHS dokončila. Zmeny sa väčšinou uplatňujú na individuálny trh, v ktorom žije okolo 7 percent obyvateľov USA, hoci ľudia, ktorí pracujú pre malých zamestnávateľov, môžu vidieť vyššie náklady na vreckové a pravdepodobne nižšie poistné.
1. Pre ľudí, ktorí si zakúpia svoje vlastné zdravotné poistenie, bude otvorený zápis do roku 2018 kratší ako v predchádzajúcich rokoch.
Pred pravidlom stabilizácie trhu bolo otvorené obdobie registrácie 2018 sledované rovnakým harmonogramom, ktorý sa použil na 206 a 2017 (od 1. novembra do 31. januára). Pokiaľ ide o pokrytie v roku 2019, plán začal používať kratšie otvorené obdobie na zápis od 1. novembra do 15. decembra. HHS sa namiesto toho rozhodol prejsť na kratšiu otvorenú dobu na zápis do školy o rok skôr a začať ho používať na jeseň roku 2017 (na pokrytie efektívne v roku 2018) namiesto toho, aby čakali na jeseň roku 2018.
Takže ľudia, ktorí si kupujú svoje vlastné zdravotné poistenie (tj nedostanú to od zamestnávateľa alebo z vládneho programu ako Medicare alebo Medicaid) kratšie okno pre výber plánu na rok 2018. Začína 1. novembra 2017 a koniec 15. december 2017.
To znamená, že sa po prvom roku roka nezmení žiadny plán, takže už nebude príležitosť na prepínanie plánov Január, ak vaše prémiová zmena vás úlovok stráži. Obzvlášť dôležité bude venovať pozornosť všetkým oznámeniam o prémiách a zmenách v plánoch, ktoré dostanete v októbri / novembri od vašej poisťovne alebo burzy, a urobíte zmeny v plánoch pred 15. decembrom.
Potom plánujete zmeny a nové zápisy budú možné iba vtedy, ak máte kvalifikačnú udalosť.
To nezmení nič o aktuálnych otvorených oknách registrácie pre zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom alebo Medicare.
2. Osoby, ktoré sa zapisujú do výmenných plánov mimo otvoreného zápisu, budú musieť predložiť dôkaz o kvalifikačnej udalosti a v niektorých prípadoch budú oprávnené na špeciálne obdobia zápisu.
ACA a následné predpisy umožňujú ľuďom s rôznymi kvalifikovanými podujatiami zapísať sa do pokrytia prostredníctvom výmeny (a vo väčšine prípadov aj mimo burzy) bez ohľadu na ročné obdobie.
To dáva zmysel, a práve tak funguje aj poistenie zamestnávateľov. Ak osoba prestane pracovať a stratí prístup k zdravotnej poisťovni sponzorovanej zamestnávateľom v júni, nemožno očakávať, že čaká až do januára, aby získala nové pokrytie. A ak sa narodí dieťa v apríli, nemalo by zmysel prinútiť rodinu, aby čakala až do otvoreného zápisu, aby získala pokrytie pre dieťa.
Takže kvalifikačná udalosť spúšťa špeciálne obdobie zápisu (SEP), počas ktorého má žiadateľ 60 dní na registráciu nového plánu. Existuje však značná kontroverzia okolo SEP. Existujú obavy, že ľudia môžu "hrať" systém tým, že predstierajú, že majú kvalifikovanú udalosť, keď sa ocitnú v núdzi lekárskej starostlivosti, a poisťovatelia zistili, že priemerné náklady na poistné plnenia sú vyššie pre ľudí, ktorí sa zapisujú počas SEP na rozdiel od ľudí, zaregistrovať počas otvoreného zápisu.
Ale na druhej strane mince, spotrebitelia obhajcovia poukázali na to, že len veľmi málo ľudí, ktorí sú oprávnení na SEP, sa skutočne zapísali do pokrytia a vyžadovanie dokladu o kvalifikačnej udalosti by mohlo odradiť zdravých enrollees od dokončenia procesu. To bolo zjavné do istej miery v dôsledku zvýšeného overenia spôsobilosti SEP, ktoré HealthCare.gov zaviedlo v roku 2016.
Medzi uchádzačmi vo veku 55 až 64 rokov 73% predložilo dôkaz o kvalifikačnej udalosti. Medzi uchádzačmi vo veku 18-24 rokov však iba 55% predložilo dôkaz o kvalifikačnej udalosti. Výsledkom je súbor poistencov s vyšším priemerným vekom, ktorý je v korelácii so zvýšenými nákladmi na zdravotnú starostlivosť.
Obamova administratíva HHS naplánovala pilotný program začínajúci v lete roku 2017, podľa ktorého by 50% žiadateľov HealthCare.gov (náhodne vybraných) musel predložiť dôkaz o kvalifikačnej udalosti ešte predtým, než ich žiadosť mohla byť dokončená.
Ale nové nariadenie HHS sa zmení na 100 percent. Od júna 2017 sa musia zaregistrovať všetky registrované osoby, ktoré sa zaregistrujú mimo otvoreného zápisu, pred predložením žiadosti o dôkaz o kvalifikačnej udalosti.
Okrem toho nové pravidlá znižujú prístup k SEP za určitých okolností:
- Manželstvo bude považované za kvalifikačnú udalosť len vtedy, ak aspoň jeden partner už mal minimálne základné pokrytie (alebo žil mimo USA alebo na území USA pred uzavretím manželstva) ,
- Keď osoba, ktorá sa už zapísala do plánu, má dieťa alebo adoptuje dieťa, rodič môže obmedziť buď na pridanie dieťaťa k existujúcemu plánu, alebo na samotné dieťa prihlásiť na akýkoľvek dostupný plán (ak z nejakého dôvodu dieťa nemôže pridať do plánu, rodič môže zapísať do iného plánu na rovnakej úrovni kovu spolu s dieťaťom). Osoba, ktorá je nepoistená a má dieťa alebo adoptuje dieťa, je ešte oprávnená zaregistrovať spolu s dieťaťom v akomkoľvek dostupnom pláne. Ale osoba, ktorá už má pokrytie, nesmie používať pridanie závislého ako príležitosť zmeniť svoje existujúce pokrytie na nový plán.
- Ľudia, ktorí stratia pokrytie za nezaplatenie poistného v určitom bode počas roka, budú musieť splatiť svoje poistné v minulosti predtým, ako sa môžu opätovne zapísať – počas SEP alebo pravidelného otvoreného zápisu – do plánu od toho istého poisťovateľa ( alebo iný poisťovateľ v rámci tej istej materskej spoločnosti). Budú vo všeobecnosti dlhovať po splatnom poistnom na maximálne tri mesiace krytia, pretože nie sú na háku na poistné, akonáhle sa plán zruší kvôli nezaplateniu poistného. Ak sa ľudia v tejto situácii opätovne zaregistrujú, poisťovateľ je oprávnený uplatniť svoje nové prémie na ich zostatok v minulosti.
3. Od roku 2018 bude väčšia miera voľnosti, pokiaľ ide o percentuálny podiel nákladov, ktoré musia zdravotné plány pokryť. To by mohlo mať za následok mierne nižšie poistné, ale vyššie odpočítateľné a kopačné. Mohlo by to tiež znamenať menšie dotácie na výmenu.
Pod ACA musia byť všetky nové zdravotné plány pre individuálne a malé skupiny zaradené do jednej zo štyroch kovových úrovní: bronz, striebro, zlato alebo platina (katastrofické plány sú k dispozícii aj pre niektorých enrollees). Hladina kovu v pláne je určená jeho poistno-matematickou hodnotou (AV), ktorá je mierou percentuálneho podielu nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktorú zdravotný plán zaplatí, spriemerovaný v celej štandardnej populácii. Bronzové plány majú AV 60%, strieborné plány majú 70% AV, plány zlata majú AV 80% a platinové plány majú AV 90%.
Ale pre zdravotné poisťovne by bolo náročné navrhnúť plány, ktoré by presne dosiahli tieto čísla (pred ACA, neexistovali žiadne štandardizované požiadavky na AV, takže sa poisťovne nemuseli starať o to, aby zasiahli určitý cieľ AV). Takže zdravotné plány môžu používať rozsah AV namiesto presného percenta. V súčasnosti je rozsah +/- 2. Takže strieborný plán môže mať AV, ktorý sa pohybuje od 68 do 72 percent (bronzové plány majú svoj vlastný de minimus rozsah, v súčasnosti nastavený na -2 / + 5).
Podľa nových pravidiel HHS začína v roku 2018 povolený rozsah je -4 / + 2, čo znamená, že strieborný plán môže mať AV kdekoľvek v rozmedzí 66 až 72 percent (pre bronzové plány, povolený rozsah je -4 / + 5).
Takže pre plány, ktoré vyvíjajú na pokrytie v roku 2018, poisťovne môžu zvýšiť výdavky (odpočítateľné, kopačné, spoluúčasť), pretože nebudú musieť pokryť pomerne veľké percento celkových priemerných nákladov , To znamená, že poistné by mohlo mierne klesnúť, ale suma, ktorú ľudia musia zaplatiť, keď potrebujú zdravotnú starostlivosť, by sa zvýšili (berte na vedomie, že pokles prémií je relatívny vzhľadom na to, čo by túto zmenu chýbali, celkové prémie stále rastú v roku 2018, prudko kvôli iným trhovým neistotám, ktoré existujú, vrátane nedostatku jasnosti, pokiaľ ide o to, či budú dotácie na zdieľanie nákladov naďalej financované).
To tiež znamená, že dotácie na prémie môžu byť o niečo menšie, než by boli bez tejto zmeny, pretože sú založené na nákladoch na druhý najnižší cenový strieborný plán (plán benchmarku) v každej oblasti. Ak je druhým najnižším cenovým strieborným plánom ten, ktorý má AV o 66 percent, bude cena nižšia ako iné strieborné plány s AV 68 percent alebo viac. Nižší cenový plán sa prejavuje na menších dotáciách.
4. Poisťovatelia môžu uplatňovať nové poistné na sumy splatné v minulosti.
Podľa predchádzajúcich pravidiel, ak bol plán zrušený pre nezaplatenie poistného, mohol by sa jednotlivec opätovne zapísať do rovnakého plánu počas otvoreného zápisu alebo počas špeciálneho obdobia zápisu bez nepriaznivého účinku. Prémiová fakturácia by začala plynúť od nového dátumu účinnosti a poisťovni nebolo dovolené požadovať, aby osoba splatila svoje minulé poistné z predchádzajúceho plánu.
Nové predpisy dávajú poisťovniam väčšiu voľnosť pri výbere poistného v minulosti, ak sa osoba rozhodne opätovne zapísať do plánu od toho istého poisťovateľa, ktorý ukončil predchádzajúce krytie za nezaplatenie poistného (alebo poisťovateľa, ktorý je súčasťou tej istej kontrolovanej skupiny , alebo materská spoločnosť). Poistné zaplatené za nový plán sa môže uplatniť na minulé splatné poistné za predchádzajúcich 12 mesiacov a poisťovatelia môžu odmietnuť aktiváciu novej poistnej zmluvy až do splatenia poistného z predchádzajúceho roka.
Prémiové poistné v minulosti by malo byť spravidla len na jeden až tri mesiace pokrytia, pretože po splatnosti poistného sa nezaplatí po vyplatení poistného.
Ľudia môžu túto zmenu obísť tým, že sa zapíšu do plánu od iného poisťovateľa, ale v niektorých štátoch existuje len jedna poisťovňa, ktorá ponúka výmenné plány. V týchto štátoch môže každý, ktorého pokrytie je prerušené z dôvodu neplatenia poistného, potenciálne vystavené spätnému plateniu poistného predtým, ako mu bude umožnené zapísať sa do nového plánu.
