Jednou z ochrany spotrebiteľa v cenovo dostupnej starostlivosti zákona je zákaz ročných a životných maximálnych dávok. Maximálne dávky po celú dobu životnosti už nie sú povolené, dokonca ani na plánoch, ktoré sú v platnosti. Ročné – ale nie celoživotné – dávky môžu naďalej platiť pre individuálne zámerné plány, ale nie pre skupinové plány.
To znamená, že spotrebitelia už nie sú vystavení riziku, že budú potrebovať liečbu rakoviny so zdravotným plánom, ktorý má 300 000 dolárov životnú dávku.
A ľudia s chronickými a zložitými zdravotnými stavmi už nie sú v nebezpečenstve, že ich plán začnú, keď ich celkové lekárske faktúry dosiahnu určitú hranicu.
Existuje však niekoľko upozornení, ktoré sú dôležité na pochopenie.
Základné prínosy pre zdravie
Keď bol ACA napísaný, zákonodarcovia zistili, že existuje desať typov starostlivosti, ktoré sa považovali za nevyhnutné. Označili im základné výhody pre zdravie a všetky plány pre individuálne a malé skupiny s účinnosťou od januára 2014 alebo neskôr musia obsahovať pokrytie pre nich (detská zubná lekárska starostlivosť je jedným z hlavných prínosov pre zdravie, ale pravidlá pre pediatrické zubné pokrytie sú odlišné).
Obmedzenie maximálnych životných a ročných dávok sa vzťahuje iba na základné prínosy pre zdravie. Keďže niektoré z kategórií sú celkom široké (napríklad ambulantná starostlivosť je jedným z hlavných prínosov pre zdravie a ďalšia starostlivosť o pacientov je poskytovaná prakticky všetka zdravotne nevyhnutná starostlivosť).
Ale ako príklad, stomatologické služby pre dospelých nie sú v rámci ACA považované za podstatný zdravotný prínos. Je veľmi zriedkavé nájsť zdravotný plán, ktorý zahŕňa zabudované zubné pokrytie pre dospelých, ale existujú. Takéto plány však môžu stanoviť strop pre ročné a celoživotné výhody pre stomatologické služby dospelých, pretože to nie je jeden z hlavných prínosov pre zdravie.
Sieťové záležitosti
Zákaz ACA na celoživotné a ročné hraničné dávky sa vzťahuje na starostlivosť v sieti i mimo siete. Ale zdravotné plány nie sú potrebné na pokrytie starostlivosti mimo siete. Ak však urobia, nemôžu uvaliť dolárový limit na ročné alebo celoživotné dávky.
HMO vo všeobecnosti pokrývajú len starostlivosť, ktorú dostali od poskytovateľov v sieti, s výnimkou prípadu núdze, ktorá sa vyskytuje mimo oblasti služby plánu alebo kde najbližšie havarijné zariadenie nie je súčasťou siete HMO. Ale v prípade núdzovej starostlivosti, ktorú dostanete mimo siete HMO, pacient bude vo všeobecnosti zodpovedný za celý účet.
PPO plány zvyčajne pokrývajú starostlivosť mimo siete, ale s vyšším odpočítateľným a maximálnym out-of-vreckovým limitom pre pacienta. Platba ACA vo výške 6,850 dolárov na výdavky v roku 2016 sa vzťahuje iba na starostlivosť v sieti. pacienti, ktorí sa rozhodnú ísť mimo sieť alebo neúmyselne používať poskytovateľa mimo siete, môžu skončiť s oveľa vyššími výdavkami. Rovnako sa stáva bežnejšie, aby PPO plány mali neobmedzený exoptický prístup k liečbe prijatej mimo siete siete. Ale ak plán zahŕňa starostlivosť mimo siete o základné výhody pre zdravie, nemôže stanoviť celoživotné alebo celohodinové zvýhodnenie.
Všimnite si, že je dôležité porozumieť rozdielu medzi hornou hranicou dávky a kvapkami mimo pocket; horná hranica dávky je maximálna suma, ktorú poisťovňa zaplatí, a to už nie je povolené. Kapacita mimo kapsy je najviac, ktorú by pacient musel zaplatiť počas daného roka, bez ohľadu na to, aké vysoké sú celkové nároky; to je to, čo je obmedzené na 6 850 dolárov v roku 2016 pre starostlivosť v sieti o základné výhody pre zdravie (limit bude v roku 2017 7 150 dolárov, všimnite si, že to je maximálne povolené – plány môžu a majú oveľa nižšie out-of-vreckové limity ako toto).
Stále môžu existovať obmedzenia, nemôžu byť v dolároch
Zákaz ACA na celoživotné a ročné hranice dávok pre základné výhody pre zdravie sa vzťahuje na limity, ktoré sú uvedené v dolároch.
Takže zdravotné plány už nemôžu mať $ 3,000,000 celoživotné dávky dávky, napríklad, alebo $ 500,000 ročné dávky dávok.
Zdravotné plány však stále dokážu – a urobiť – iné limity o tom, koľko starostlivosti budú pokrývať. Napríklad v pláne sa môže uviesť, že bude poskytovať 20 návštev fyzickej liečby za rok alebo 60 dní kvalifikovanej ošetrovateľskej starostlivosti ročne. Aj keď príslušná starostlivosť spadá pod jedno z podstatných označení zdravotných výhod, dopravcovia môžu obmedziť pokrytie. Nemôžu to robiť s limitom, ktorý je uvedený v dolároch. Takže nebudú môcť povedať, že za rok môžete mať len fyzickú terapiu vo výške 2 000 dolárov, a to napriek skutočnosti, že môžu povedať, že v priebehu roka môžete mať iba 20 krytých návštev fyzického terapeuta.
Zdroje:
Federálny register, PPACA – HHS Oznámenie o dávke a parametre platby za rok 2017. Prístup k 14.1.2016.
