30. septembra 2015 Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) revidovala svoje globálne smernice o liečbe HIV, aby odporučila okamžité zahájenie antiretrovírusovej terapie (ART) v čase diagnostiky.
Donedávna prebiehala debata medzi tvorcami politík a výskumníkmi o tom, či sa ART má začať okamžite alebo oneskorene, kým imunitná funkcia pacienta neklesne pod určitý číselný prah (meraný počtom osôb CD4).
Zástancovia okamžitého ART poukázali na údaje, ktoré ukázali, že včasný zásah znížil dlhodobé poškodenie, ktoré môže HIV spôsobiť na osobnom imuno-poškodení, ktoré by mohlo exponenciálne zvyšovať riziko dlhodobých ochorení. Detraktory varovali, že neexistuje žiadny dôkaz o tom, či začiatok ART nad aktuálne odporúčanou prahovou hodnotou (počet CD4 pod 500 buniek / ml) má reálnu hodnotu vplyvu ochorenia alebo životnosti pacienta.
Zmena v politike Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) viac zdvojnásobí počet osôb, ktoré vyžadujú ART, od súčasných 15 miliónov po celosvetovú HIV populáciu vo výške 37 miliónov.
START Štúdia transformuje globálnu politiku proti HIV
27. mája 2015 vedci z Národného ústavu pre alergie a infekčnú chorobu (NIAID) nakoniec predložili dlhodobú diskusiu, ktorá sa zastavila ukončením štúdie o strategickom načasovaní antiretrovírusovej liečby (START) viac ako za rok skoro kvôli jasným dôkazom, že liečba na diagnózu, bez ohľadu na počet CD4, priniesla hlboký prínos pacientom s HIV.
Štúdia, ktorá zaradila 4 685 mužov a žien infikovaných vírusom HIV a starších ako 18 rokov, mala skončiť koncom roka 2016, ale predčasne skončila, keď v priebežných výsledkoch došlo k výraznému zníženiu počtu závažných ochorení o 53% ktorí boli liečení okamžite verzus tí, ktorí sa oneskorili ART.
Zistenia boli konzistentné vo všetkých štúdiách, či boli pacienti z krajín s vysokým, nízkym alebo stredným príjmom.
V odpovedi vedci a politickí činitelia vydali oficiálne vyhlásenie 19. júla 2015, považované za konsenzus vo Vancouveri, ktorý vyzval na okamžité začatie ART u všetkých pacientov. Vo svojom stanovisku skupina uviedla dôvody, ktorými ART na diagnózu priniesla lepšie výsledky u pacientov s HIV.
Predčasné liečenie znižuje vplyv dlhodobého zápalu
Pred skúškou START mnohí výskumníci boli opatrní pri liečbe HIV na diagnóze, pretože miera úmrtnosti u pacientov, ktorí začali s ART nad počtom CD4 350 buniek / ml mal v podstate rovnakú dĺžku života ako všeobecnej populácie. Prečo tvrdili, že by sme mali riskovať nepredvídateľné komplikácie liečby, keď začínajú na vyšších počtoch CD4, neprinášajú žiadny ďalší prínos z hľadiska predĺženia života?
Na základe samotnej úmrtnosti sa to môže javiť ako spravodlivý argument. Z hľadiska skutočného ochorenia však fakty hovoria inak.
V priebehu akejkoľvek infekcie bude telo podstupovať zápalovú odpoveď v prítomnosti infekčného činidla, ako je HIV. Ak sa ponechá neliečený, pretrvávajúci zápal často môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie buniek a tkanív tela.
Pretože HIV je chronické ochorenie, dokonca aj pretrvávajúci zápal nízkeho stupňa môže spôsobiť predčasné starnutie buniek – známe ako predčasné stárnutie alebo "zápal" – čo je príčinou vyšších výskytov srdcových ochorení a rakoviny u ľudí s HIV, často 10 O 15 rokov skôr ako u neinfikovaných náprotivkov.
Aj u ľudí s genetickou rezistenciou na HIV – známych ako "elitní kontrolóri" – vplyv chronického zápalu má za následok omnoho horšie výsledky a vyššiu mieru ochorení v porovnaní s jednotlivcami s ART s úplne potlačeným vírusom.
Jednoducho povedané, umiestnením osoby na ART v najskorších štádiách infekcie ušetríte túto osobu zbytočný dopad zápalu spojeného s neliečenou chorobou.
Oneskorenie len umožňuje, aby zápal pretrvával, nekontrolovaný, kdekoľvek od 5-10 rokov.
Novšie lieky ponúkajú nižšiu toxicitu, zlepšujú odolnosť
Mnohé z obáv súvisiacich s dlhodobou expozíciou lieku boli založené na skúsenostiach pozorovaných s antiretrovirotikami skoršej generácie, kde rozšírené užívanie často viedlo k nepredvídanému nepriaznivému vplyvu na pacienta.
Liečivá, ako napríklad stavudín, spôsobili vysokú mieru toxicity liekov u pacientov, od lipodystofie (nevzhľadné prerozdelenie telesného tuku) po neuropatiu (bolestivé poškodenie nervových buniek) až po laktátovú acidózu ohrozujúce nahromadenie kyseliny mliečnej)
Podobne mnohé z predchádzajúcich antiretrovírusových liekov mali zlé profily odolnosti voči liekom. Použitie nevirapínu v monoterapii, napríklad krátko trvajúca prax v roku 2002 na zabránenie prenosu z matky na dieťa, viedla k vysokým podielom rezistencie na nevirapín, niekedy po jednorazovej dávke. Tieto obavy boli do značnej miery zmiernené pomocou liekov novej generácie, ktoré nielen ponúkajú nižšie profily vedľajších účinkov, ale oveľa menšie dávky piluliek a väčšie "odpustenie" (t.j. schopnosť udržiavať terapeutické hladiny liečiva aj vtedy, ak sú dávky vynechané).
Okrem toho sa obavy z prenesenej rezistencie voči liekom – prejavy rezistencie z jednej osoby na ďalšiu – do značnej miery znížili, pričom súčasné údaje Svetovej zdravotníckej organizácie naznačujú, že v krajinách s nízkymi až strednými príjmami je miera rezistencie prenosu okolo 7% (približne polovica z toho, čo sa vyskytuje v USA a Európe).
V krajinách s vyššími príjmami sa prenášaná rezistencia voči liekom častejšie vzťahuje na drogy skoršej generácie, ktoré boli zavedené do týchto populácií 10 až 15 rokov skôr než vo väčšine rozvojových krajín.
Podobné štúdie ukázali, že vírusová infekcia HIV v krajinách s nízkymi príjmami, kde je známe, že sa objavuje nákaza infekcií, je oveľa nižšia vďaka z veľkej časti skutočnosti, že v porovnaní s USA a Európou bolo liečených oveľa menej ľudí ,
Liečba na diagnostiku môže znížiť šírenie HIV
Liečba ako prevencia (TasP) je preventívna stratégia, ktorej cieľom je zníženie tzv. "Vírusovej záťaže v komunite" tým, že skupina ART sa umiestni na skupinu obyvateľstva. Pri tejto príležitosti sa pravdepodobnosť prenosu HIV výrazne znižuje, pretože viac ľudí dokáže udržať úplné potlačenie vírusovej aktivity.
Táto stratégia je vo veľkej miere podporená dôkazmi zo San Francisca, mesta, ktoré zaznamenalo pokles infekcie HIV v rokoch 2006-2008 o 30-33% v dôsledku rozšíreného pokrytia antiretrovírusov. Na základe týchto výsledkov predstavitelia mesta zaviedli na začiatku roka 2010 politiku ART na diagnostiku.
Podobne štúdia z provincie Henan z roku 2015 ukázala, že riziko prenosu u sérodiskových párov (tj jeden HIV-pozitívny partner a jeden HIV negatívny partner) sa znížil o 67% v rokoch 2006-2009, pretože takmer 80% partnerov infikovaných vírusom HIV bolo umiestnených na ART.
Pri zavádzaní globálnej politiky ART na diagnostiku sa väčšina zdravotníckych pracovníkov domnieva, že podobné zisky by mohli byť dosiahnuté aj u populácie s vysokou prevalenciou, ako je Južná Afrika, kde sa stále zvyšujú nové infekcie napriek zvyšujúcim sa počtom ART.
Či globálne úrady dokážu dosiahnuť tieto ciele vzhľadom na stagnujúce finančné príspevky bohatších krajín G8, je celkom ďalšia záležitosť. V súčasnosti s viac ako 35 miliónmi ľudí infikovaných vírusom HIV – a približne 13 miliónov na ART – najväčšou výzvou môže byť rozšírenie liečby v krajinách, kde zdravotnícka infraštruktúra je v najlepšom prípade často neistá.
