Liečba hepatitídy C u ľudí s HIV

Hepatitída C je infekčná choroba postihujúca pečeň, ktorá je prenášaná vírusom hepatitídy C (HCV) a je jednou z hlavných príčin hospitalizácie a smrti u ľudí s HIV.

Americká asociácia pre štúdium ochorení pečene (AASLD) uvádza, že vírusová hepatitída, ktorá zahŕňa hepatitídu A, B a C je dnes najčastejšou príčinou smrti na celom svete, pričom straty na životoch prekračujú životy AIDS, tuberkulózy a malárie.

V súčasnosti neexistuje žiadna očkovacia látka proti hepatitíde C.

HIV / HCV koinfekcia

Uvádzaná prevalencia koinfekcie HIV / HCV má tendenciu sa líšiť podľa štúdie, ale výskum značne naznačuje, že miera HCV infekcie u ľudí s HIV je až 30% v USA a Európe. Celkovo sa celkové zaťaženie HIV / HCV pohybuje okolo 4-5 miliónov ľudí, alebo medzi 10 až 15% populácie HIV.

Injekčné užívatelia drog (IDU) majú najvyššie riziko pre koinfekciu HIV / HCV, pričom prevalencia sa pohybuje od 82% do 93%. Na rozdiel od toho, koinfekcia prostredníctvom pohlavného prenosu je okolo 9 percent.

Zatiaľ čo muži, ktorí majú pohlavný styk s mužmi (MSM), nemajú prirodzene zvýšené riziko HCV infekcie, riziko môže vzrásť až na 23% u MSM s vysoko rizikovým správaním – ako sú viacerí sexuálni partneri, skupinový sex, alebo dokonca zdieľané lieky užívané nazálne alebo análne.

Koinfikovaní ľudia vo všeobecnosti majú vyššie HCV vírusové zaťaženie ako ich monoinfekované protilátky, čo má za následok urýchlenú progresiu na fibrózu, cirhózu a hepatocelulárny karcinóm (najbežnejší typ rakoviny pečene).

Okrem toho koinfekti majú trikrát vyššie riziko hepatotoxicity spojenej s antiretrovírusmi (toxicita pečene) ako pacienti s HIV samotným.

Tieto údaje demonštrujú potrebu väčšej identifikácie HCV medzi ľuďmi s HIV, ako aj účinnejšie liečenie buď čistej HCV infekcie, alebo prinajmenšom pomalého progresie ochorenia.

Kedy začať liečbu

Kedy začať HCV môže byť komplikovaný problém. Vo všeobecnosti je liečba HCV indikovaná u jedincov s preukázanými hepatálnymi abnormalitami spojenými s HCV. Americké ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb (DHHS) v súčasnosti odporúča, aby sa liečba HCV začala u osôb s koinfekciou, ktorí majú významnú fibrózu a sú vystavení vyššiemu riziku vzniku cirhózy.

Vzhľadom na značný potenciál vedľajších účinkov na lieky – popri tom, že liečba úplne nezaručuje HCV klírens – rozhodnutie o liečbe je založené vo veľkej miere na pripravenosti pacienta, ako aj hodnotenie prognostických ukazovateľov úspešnosti liečby (napr. HCV genotyp, HCV vírusová záťaž).

Je však dôležité poznamenať, že stále sa zlepšujúce lieky proti HCV rýchlo znižujú prekážky liečby, pričom výhody terapie ďaleko prevažujú nad potenciálnymi dôsledkami.DHHS ďalej odporúča použitie kombinovanej antiretrovírusovej terapie (ART) u všetkých osôb s koinfekciou bez ohľadu na počet CD4, u ktorých sa ukázalo, že spomaľuje progresiu HCV-súvisiaceho ochorenia. Ďalej:

Pre osoby s nízkym počtom CD4 (pod 200 buniek / ml) by liečba HCV mala byť oneskorená, kým sa CD4 nezvýši. Výber antiretrovírusového lieku je úplne podmienený potenciálnymi interakciami medzi liekmi a liekmi, ako aj prekrývajúcimi sa toxicitami. (Hlavnou obavou je, že niektoré lieky používané pri liečbe HCV sú metabolizované rovnakým spôsobom ako niektoré antiretrovírusové lieky, čím sa znižuje účinnosť liekov pri súčasnom zvyšovaní rizika vedľajších účinkov.)

• Pre jednotlivcov, ktorí už podstupujú ART, je potrebné zvážiť revíziu liečby aby sa minimalizovali pravdepodobné vedľajšie účinky, pričom prínosy zmien opäť prevažujú nad obavami z potenciálneho vývoja rezistencie voči liekom proti HIV.

• U neliečených jedincov s počtom CD4 nad 500 buniek / ml sa lekári môžu rozhodnúť oddialiť ART až do ukončenia liečby HCV.
• Prehľad možností HCV liečby

Základom liečby HCV je už dlho kombinácia pegylovaného interferónu alfa (alebo PEG-IFN) a ribavirínu. PEG-IFN je kombinácia troch antivírusov, ktoré vyvolávajú bunky na produkciu veľkého množstva enzýmov schopných zabíjať vírus i infikované hostiteľské bunky.

Ribavirín, ďalšie protivírusové činidlo, zasahuje do metabolizmu RNA potrebného na replikáciu vírusu.

Novšie priamo pôsobiace antivirotiká (DAA) sú čoraz viac schopné liečiť rôzne genotypy hepatitídy C bez použitia PEG-INF a v mnohých prípadoch ribavirínu. Týmto sa vedľajšie účinky spojené s liečbou HCV výrazne znižujú, rovnako ako trvanie liečby.

Medzi zvyčajne schválenými DAA používanými pri liečbe chronickej infekcie hepatitídou C (na základe schválenia FDA):

Liečivo

Jeden z hlavných obáv týkajúcich sa liečby HIV / HC V koinfekcia je možné vedľajšie účinky, ktoré sa môžu vyskytnúť v dôsledku liečby. Zatiaľ čo zavedenie liekov novej generácie zmenilo liečbu HCV infekcie, nedochádza k nedostatočným výzvam, ktorým čelia niektorí pacienti.

Pri osobách, ktoré začali liečbu prvýkrát, sú najčastejšie vedľajšie účinky terapie HCV (vyskytujúce sa najmenej v 5% prípadov):

Epplea: únava, bolesť hlavy

• Zepatier: únava, bolesť hlavy, nevoľnosť
• Daklinza: únava, bolesť hlavy , nevoľnosť, hnačka
• Technivie: fyzická slabosť, únava, nevoľnosť, nespavosť
• Viekira Pak: únava, nevoľnosť, svrbenie kože, kožná reakcia, nespavosť, slabosť, únava
• Harvoni: únava, bolesť hlavy
• Sovaldi + PEG / INF + ribavirín: , nespavosť, nevoľnosť, bolesť hlavy, anémia
• Sovaldi + ribavirín: únava, bolesť hlavy
• Olysio + PEG / INF + ribavirín: vyrážka, svrbenie kože, nevoľnosť, bolesť svalov, dýchavičnosť
• Zatiaľ čo mnohé vedľajšie účinky sú prechodné, týždeň alebo dva po začiatku, niektoré symptómy sa môžu predĺžiť a vysloviť (najmä pri terapiách založených na PEG / INF). Okamžite sa poraďte so svojím lekárom, ak sa príznaky týkajú a / alebo pretrvávajú.

Pred začatím liečby HCV

Pochopenie a predvídanie možných vedľajších účinkov sú kľúčom k individualizácii liečby a dosiahnutiu optimálnych cieľov liečby. Závažnosť piluliek, dávkovacie schémy a zmeny stravy (t.j. zvyšovanie príjmu tukov u ľudí s nízkym obsahom tuku) sú len niektoré z otázok, ktoré je potrebné riešiť, aby sa lepšie zabezpečila pripravenosť pacienta.

A kým výber liekov môže byť považovaný za kľúčový k úspešnému liečeniu, tak je aj adherencia liekov. Vzťahuje sa nielen na lepšie výsledky, ale v mnohých prípadoch znižuje výskyt a závažnosť vedľajších účinkov. Suboptimálna adherencia je v skutočnosti rovnakým faktorom pre pravdepodobnosť zlyhania liečby ako aj nepriaznivé liečebné udalosti.

Transplantácia pečeneCirhóza spôsobená chronickou infekciou HCV je hlavným ukazovateľom transplantácií pečene v USA, Európe a Japonsku, aj keď je známe, že vírus sa v priebehu troch rokov opakuje približne u 70% príjemcov transplantátu. Okrem toho infekcia samotného štepu môže v priebehu piatich rokov viesť k vzniku cirhózy medzi 10 až 30 percentami pacientov.

U jedincov, ktorí potrebujú transplantáciu pečene, iniciácia trojitej terapie HCV môže výrazne znížiť riziko straty štepu asi o 30%. ◊ Napriek asociatívnym rizikám je dôležité poznamenať, že miera prežitia pacientov je porovnateľná so všetkými ostatnými indikáciami pre transplantácie pečene – pooperačné prežívanie v období od 68% do 84% počas prvých piatich rokov.

Novšie generácie HCV liekov môžu pravdepodobne tieto výsledky pomôcť pri súčasnom potlačovaní vysokej hladiny vedľajších účinkov lieku spojených s liečbou.

Technivie