Pre-expozícia profylaxia (alebo PrEP) je stratégia prevencie HIV, v ktorej je známe, že denné užívanie antiretrovírusových liekov výrazne znižuje riziko osoby, ktorá sa stane HIV. Prístup založený na dôkazoch sa považuje za dôležitú súčasť celkovej stratégie prevencie HIV, ktorá zahŕňa pokračujúce konzistentné používanie kondómov a zníženie počtu sexuálnych partnerov.
PrEP sa nemá používať izolovane.
Od roku 2010 séria rozsiahlych klinických štúdií ukázala, že PrEP môže znížiť riziko infekcie HIV u mužov, ktorí majú pohlavný styk s mužmi (MSM), heterosexuálne aktívnymi dospelými a užívateľmi injekčných drog (IDU). V reakcii na dôkazy vydali Centrá pre kontrolu a ochranu chorôb (CDC) USA priebežné dočasné usmernenia.
Dôkazy na podporu PrEP
V roku 2010 iPrEx Study skúmala použitie PrEP medzi 2 499 HIV-séronegatívnymi MSM. V rozsiahlej štúdii s viacerými krajinami sa zistilo, že denné perorálne podanie Truvady (tenofovir + emtricitabín) znížilo riziko prenosu HIV o 44%. Z 51% účastníkov štúdie s detegovateľnými hladinami Truvady v krvi, čo znamenalo, že pacienti užívali svoje lieky podľa pokynov, riziko infekcie bolo znížené o 68%.
V nadväznosti na štúdiu iPrEX bola navrhnutá celá rada klinických skúšok na preskúmanie účinnosti PrEP u neinfikovaných, heterosexuálnych mužov a žien.
Prvá z týchto štúdií TDF2 v Botswane zistila, že denné užívanie Truvady perorálne znížilo riziko prenosu o 62%.
Štúdia Partners PrEP v Keni a Ugande skúmala používanie dvoch rôznych liečebných režimov (Truvada pre jednu skupinu a tenofoviru pre seba a pre druhú) v serodiscordantných heterosexuálnych pároch, v ktorých jeden partner bol HIV-negatívny a iné boli HIV-pozitívne.
Celkovo bolo riziko znížené o 75% a 67%.
V júli 2013 štúdia Bangkok Tenofovir skúmala účinnosť PrEP na 2 343 IDU, ktorí boli dobrovoľne zapojení z kliník na liečbu drog v Bangkoku. Výsledky štúdie ukázali, že denná perorálna dávka Truvady znížila riziko u mužov a žien v štúdii o 49%. V súlade s predchádzajúcim výskumom boli účastníci schopní udržiavať dodržiavanie liekov o 74% menej ako majú byť infikovaní.
Poučenie z dvoch zlyhaní štúdií PrEP
Medzi úspechom týchto štúdií boli dve veľmi zverejnené skúšobné zlyhania. Obe boli navrhnuté tak, aby preskúmali účinnosť PrEP u HIV-negatívnych žien, prístup navrhnutý na posilnenie sociálne zraniteľných žien.
Znepokojujúco sa štúdia FEM-PrEP v Keni, Južnej Afrike a Tanzánii a štúdia VOICE v Južnej Afrike, Ugande a Zimbabwe zastavili, keď výskumníci zistili, že účastníci perorálneho PrEP nemajú žiadnu ochranu proti HIV. Priebežné testy monitorovania liekov zistili, že menej ako 40% žien dodržiavalo denný režim liekov, pričom ešte menej (12%) udržalo konzistentné hladiny tenofoviru počas trvania štúdie.
To, čo zdôraznili štúdie FEM-PrEP a VOICE, bola jednou zo základných výziev antiretrovírusovej terapie, konkrétne nekompromisný vzťah medzi adherenciou lieku a schopnosťou jednotlivca dosiahnuť požadovaný výsledok – v tomto prípade prevenciu infekcie. v štúdii iPrEx napríklad výskumníci zistili, že účastníci s menej ako 50% adherenciou mali 84% pravdepodobnosť infekcie. To bolo v jasnom kontraste s tými, ktorí užívali svoje tabletky viac ako 90% času, ktorého riziko bolo znížené na 32%. Vyšetrovatelia odhadujú, že ak by tá istá skupina vzala všetky pilulky, ako je uvedené, riziko by kleslo na 8% alebo menej.
Náhodná analýza, ktorá sa uskutočnila v identifikovanom množstve spoločných skúseností a / alebo presvedčení, ktoré pravdepodobne ovplyvnili dodržiavanie medzi účastníkmi štúdie. Medzi nimi:
10% sa obávalo, že iní by si myslia, že majú HIV
- 15% bolo povedané niekto, aby si pilulky, najčastejšie rodinný príslušník
- 16% malo príliš veľa vecí, na ktoré sa obáva
- 17% cítilo, že tabletka bola príliš veľká
- 28% cítilo nízke riziko HIV
- 32% cítilo, že denné dodržiavanie je príliš ťažké
- Tieto otázky slúžia len na zdôraznenie dôležitosti adherence poradenstva , ako aj pravidelné monitorovanie stavu HIV, stavu tehotenstva, dodržiavania medikamentov, vedľajších účinkov a rizikového správania pre každého, kto je umiestnený na PrEP.
Iné obavy a výzvy
Okrem adherenčných bariér niektoré vyjadrili obavy z dôsledkov správania PrEP-špecificky, či povedie k vyšším hladinám nechráneného pohlavia a iného vysoko rizikového správania. Dôkazy vo veľkej miere naznačujú, že tomu tak nie je.
V 24-mesačnej, randomizovanej štúdii vykonanej v San Franciscu, Bostone a Atlante sa ukázalo, že riziko porúch správania sa u MSM buď kleslo alebo zostalo nezmenené po iniciácii PrEP. Podobné výsledky zaznamenala aj kvalitatívna analýza žien na PrEP v Ghane.
Medzitým sa objavili ďalšie obavy týkajúce sa vzniku HIV-rezistentného lieku v dôsledku použitia PrEP u ľudí, ktorí nevedia infikovať vírus HIV. Včasné matematické modelovanie naznačuje, že v období 10 rokov v prostredí s vysokou prevalenciou (podobne ako v subsaharskej Afrike) okolo 9% novo infikovaných ľudí môže získať určitú úroveň prenesenej rezistencie voči liekom v dôsledku PrEP. Najlepšie / najhoršie scenáre sa pohybujú od 2% do 40%.
Na rozdiel od toho v rozvinutom svete jedna štúdia (spájajúca údaje z britskej kooperačnej HIV kohorty s databázou UK protidrogovej rezistencie) stanovila, že PrEP by pravdepodobne mala "zanedbateľný vplyv" na šírenie rezistentného HIV medzi MSM vysoko riziková skupina v mnohých rozvinutých krajinách.
Odporúčania PrEP
CDC vydala dočasné usmernenie k používaniu PrEP v MSM, sexuálne aktívnych dospelých heterosexuálov a IDU. Pred začiatkom PREP lekár najprv určí spôsobilosť osoby:
vykonaním testu HIV na potvrdenie HIV-negatívneho stavu
- testovaním na infekciu, ak osoba má príznaky akútnej sérokonverzie alebo bola možná expozícia HIV v predchádzajúcom mesiac (buď prostredníctvom nechráneného pohlavia alebo zdieľaných ihiel).
- Posúdenie toho, či má osoba podstatné a pretrvávajúce vysoké riziko na získanie HIV.
- Potvrdenie, že osoba má odhadovaný klírens kreatinínu vyšší ako 60 ml za minútu.
- Screening pre hepatitídu B (HBV) a STD.
- Ďalej lekári posúdia, či žena je buď tehotná, alebo má v úmysle otehotnieť. Hoci sa nedosiahli žiadne správy o tom, že deti vystavené Truvademu boli poškodené, bezpečnosť lieku ešte nebola úplne hodnotená. Z tohto dôvodu CDC neodporúča PrEP pre dojčiace ženy.
Po potvrdení o spôsobilosti bude pacientovi predpísaná dávka Truvady raz denne. Potom by sa vykonalo poradenstvo v oblasti znižovania rizika (vrátane pokynov pre bezpečnejšie pohlavie pre IUD, aby sa zabránilo infekcii prostredníctvom nechráneného sexu).
Všeobecne povedané, lekársky predpis by nebol dlhší ako 90 dní a mohol by byť obnoviteľný až po tom, čo testovanie HIV potvrdí, že osoba zostáva séronegatívna. Okrem toho by sa rutinné vyšetrenie STD malo vykonať dvakrát ročne, ako aj tehotenský test pre ženy. Sledovanie kreatinínu v sére a klírens kreatinínu by sa malo tiež sledovať, ideálne s prvým sledovaním a následne dvakrát ročne.
