Zdravotné podvody existujú zákony na zabránenie finančného zneužívania pacientov. Predovšetkým bol zavedený zákon Stark, ktorý zakazuje sebestačnosť, ktorá obohacuje lekárov na úkor tých, ktorí sú v ich starostlivosti. Ako ovplyvňuje Starkov zákon praxi spánku? Objavte, ako predpisy obmedzujú poskytovanie diagnostického testovania a liečby spánkového apnoe u pacientov, na ktoré sa vzťahujú federálne programy zdravotnej starostlivosti, ako sú Medicare a Medicaid.
Zákony existujú na zabránenie podvodom
Aby sa predišlo zneužívaniu a podvodom u pacientov v rukách ich poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, federálne a štátne vlády v Spojených štátoch prijali špecifické zákony. Jeden z prvých, známy ako federálny zákon o nepravdivých pohľadávkach, pochádza z obdobia občianskej vojny. Existujú právne predpisy proti spätnému odškodňovaniu, ktoré zakazujú osobe platiť alebo prijímať peniaze alebo iné hodnoty, ktoré sa týkajú sprostredkovania zdravotnej služby. Od roku 1989 zákon Stark obmedzil aj autoportrézy od lekárov a tento štatút môže mať vplyv na liečbu spánkovej apnoe.
Čo je zákon Stark?
V najjednoduchšom zmysle zákona Stark zakazuje lekárom, aby odkázali svojich pacientov na subjekty, v ktorých majú lekári (alebo ich najbližšie rodiny) vlastníctvo alebo iný finančný záujem. Niekedy sa to nazýva Starkovo sepísanie zákona.
Toto obmedzenie má vplyv na určené zdravotnícke služby, ale iba vtedy, ak tieto služby uhrádza Medicare, Medicaid alebo iný federálny program zdravotnej starostlivosti, napríklad Tricare (používaný personálom ozbrojených síl).
Ide o federálnu reguláciu a mnohé štáty vypracovali podobné zákony, ktoré majú vplyv na úhradu produktov alebo služieb prostredníctvom vládnych programov zdravotného poistenia. V niektorých štátoch môže byť aj nezákonné postúpenie pacientov so súkromnými platbami subjektom vo vlastníctve lekára, ak existuje kompenzácia, na ktorú sa nevzťahuje výnimka.
Tieto predpisy boli od svojho vzniku niekoľkokrát aktualizované. V roku 2008 vydali centrá pre služby Medicare a Medicaid Services (CMS) vyhlásenie, ktoré sa dotýkalo spoločného poskytovania testov na spánkovú apnoe a jej liečbu, vrátane vydávania kontinuálnej pozitívnej terapie tlaku dýchacích ciest (CPAP) a ústnych spotrebičov.
Táto aktualizácia obmedzila vzťah medzi poskytovateľom spánkového testu a dodávateľom CPAP. CMS je presvedčený, že existuje potenciál pre vlastný záujem vo výsledku testovania, ak existuje motivácia k testovaniu častejšie než je medicínsky nevyhnutná a interpretácia výsledku testu so zaujatím, ktoré zvýhodňuje vrátenú liečbu. Samotná osoba ani spoločnosť nemôžu vykonávať obe služby pre pacientov, na ktoré sa vzťahuje federálny program zdravotnej starostlivosti.
V dôsledku tejto zmeny spoločnosť CMS prijala osobitný zákaz platieb na obmedzenie tohto potenciálu zneužívania v roku 2008. Medicare nemôže zaplatiť poskytovateľ trvalej zdravotníckej techniky (DME) pre CPAP, ak dodávateľ má vzťah s poskytovateľom spánkového testu od ktoré sa diagnostikovala spánková apnoe. Toto pridruženie sa vzťahuje na akýkoľvek vzťah medzi stranami s kompenzáciou alebo vlastníckym systémom.
Preto niekto nemôže vás oboch testovať na spánkovú apnoe a potom vám predať zariadenie CPAP a Medicare platiť za to. Avšak, ako každé pravidlo, existujú určité výnimky.
Zahrnuté vybavenie, nie všetky testy
Po prvé, treba poznamenať, že tento osobitný zákaz platieb platí len pre testovanie spánkového apnoe v domácnosti. Ak sa pacient podrobí diagnostickému polysomnogramu, vykonanému ako štúdia v noci v testovacom centre, obmedzenie sa neuplatňuje, aj keď existuje finančná príslušnosť. Pre väčšinu je najväčší vplyv zákona Stark na poskytovanie zariadení CPAP a zariadení na ústnu aplikáciu na liečbu spánkového apnoe.
Podľa predpisov USA pre potraviny a liečivá CPAP je predpísané zdravotnícke zariadenie, ktoré je klasifikované ako súčasť trvalého lekárskeho zariadenia. Tieto špecifické označenia sú dôležité pre účely regulácie štátneho práva a úhrady poistenia.
Zariadenie, na ktoré sa vzťahuje zákaz zákona Stark, zahŕňa:
- CPAP a zariadenia s dvojitou vrstvou
- Masky
- Hadice
- Zvlhčovače
- Vodné komory
- Filtre
- Perorálne prístroje
- Kyslíková terapia
Lekári, zubári a iní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti nemusia pacienta odkázať dodávateľovi DME ak táto osoba (alebo jej najbližšia rodina) má investičný alebo kompenzačný úrok – ak dodávateľ požaduje platbu za položku z vládneho programu zdravotnej starostlivosti. Z praktického hľadiska lekár nemôže poskytnúť CPAP pacientovi v rámci lekárskeho úradu v tejto súvislosti.
Pochopenie Starkovho zákona cez prípady
Pozrime sa na niekoľko prípadov, ako Starkov zákon môže ovplyvniť poskytovanie liečby pre spánkovú apnoe:
- Podnikateľ uznáva, že spánková apnoe je bežnou podmienkou a že náhrada za zariadenie CPAP robí potenciálne lukratívne podnikanie. Rozhodla sa vytvoriť spoločnosť, ktorá bude posielať zariadenie na testovanie spánkového apnoe v domácnosti. Ak je test pozitívny, tak ako ho interpretuje lekár spánkový certifikovaný, predá buď predpísané CPAP alebo perorálne prístroje priamo pacientovi. Bohužiaľ, zákon Stark zabraňuje preplácaniu všetkých pacientov, ktorí sa zúčastňujú federálneho programu zdravotnej starostlivosti. Títo pacienti by museli byť vylúčení.
- Nesprávna postava sa pokúša vytvoriť schému na prácu okolo zákona Stark. On testuje pacientov, ale potom povie pacientom s Medicare, že ich CPAP nebude kryté ich poistením. Vyžaduje, aby zaplatili za zariadenie z vrecka, aj keď by mali krytie, keby odišli do iného nezávislého dodávateľa DME. Pacienti sa chytia, keď odídu na iného poskytovateľa, a podávajú sťažnosti, ktoré vedú k žalobe proti nemu.
Výnimky zo zákona Stark a sankcií
Je dôležité uznať, že zákon Stark sa nevzťahuje na všetky poistné, konkrétne na súkromné poisťovne alebo na samoplatky.
Existujú aj výnimky pre poskytovateľov vidieka, pretože zdroje nemusia existovať pre nezapojené ustanovenia. Namiesto potrestania pacientov za nedostatok prístupu môžu byť lekári schopní poskytnúť CPAP svojim vlastným pacientom v rámci toho istého úradu.
Existujú rôzne sankcie, keď poskytovatelia porušujú zákon Stark. Platby môžu byť zamietnuté a náhrady je možné objednať vo výške, ktorá bola vybraná v rozpore so štatútom. Okrem toho sa môžu posúdiť občianskoprávne sankcie vo výške až 15 000 USD za každý nárok na službu, ktorá je zakázaná. Ak sa lekár pokúsi obísť zákon s vyhýbavým usporiadaním, trest za občianske peniaze preskočí na 100 000 dolárov za každú takúto schému.
Word From Verywell
Tieto zákony existujú na ochranu pacientov pred bezohľadnými typmi, ktorí by finančne využívali zraniteľnú populáciu. Väčšina poskytovateľov nie je vyčistiť rýchlo a správať sa eticky tak, aby čo najlepšie slúžili svojim pacientom. Bohužiaľ, tieto právne obmedzenia môžu byť nevyhnutné na potrestanie tých, ktorí prvýkrát neuvádzajú svojich pacientov. Môže existovať ďalšie zmeny v zákone, ale ak máte pocit, že ste boli vyčerpaní, obráťte sa na Úrad generálneho inšpektora na Ministerstve zdravotníctva a ľudských zdrojov USA telefonicky (800) 447-8477.
