Fibrilácia predsiení je jednou z najčastejších srdcových arytmií postihujúcou milióny ľudí len v USA. Ide o rýchly, nepravidelný srdcový rytmus pochádzajúci z predsieňových (horných) komôr srdca, ktorý bežne spôsobuje palpitácie a únavu. Veľmi zvyšuje riziko mŕtvice. Bohužiaľ, jeho liečba často zostáva skutočným problémom pre lekárov i pacientov.
Prehľad
Svätý grál v snahe liečiť fibriláciu predsiení bol vyvinúť spôsob, ako liečiť arytmiu abláciou. Ablácia je postup, ktorý sa vykonáva buď počas elektrofyziologickej štúdie, alebo v chirurgickej súprave, v ktorej je zdroj srdcovej arytmie pacienta zmapovaný, lokalizovaný a potom zničený (tj odbúraný.)
Všeobecne sa ablácia uskutočňuje aplikáciou rádiofrekvenčnej energie kauterizácia) alebo kryoenergiou (zmrazením) cez katéter, aby sa zničila malá oblasť srdcového svalu, aby sa narušila arytmia. Zatiaľ čo mnohé formy srdcových arytmií sa stali ľahko vyliečiteľnými technikami ablácie, fibrilácia predsiení zostala výzvou.
Prečo tak ťažké?
Väčšina srdcových arytmií je spôsobená malou lokalizovanou oblasťou niekde v srdci, ktorá spôsobuje elektrické prerušenie normálneho srdcového rytmu. Pre väčšinu arytmií potom ablácia jednoducho vyžaduje lokalizáciu tejto malej abnormálnej oblasti a narušenie jej.
Na rozdiel od toho sú elektrické poruchy spojené s fibriláciou predsiení oveľa rozsiahlejšie – v podstate zahŕňajú väčšinu ľavej a pravej predsiene.
Predčasné snahy o odstránenie predsieňovej fibrilácie boli zamerané na vytvorenie "bludiska" komplexných lineárnych jaziev po celom predsieni, aby narušili túto rozsiahlu abnormálnu elektrickú aktivitu.
Tento prístup (ktorý bol nazývaný bludiskom) funguje pomerne dobre, keď ho vykonávajú veľmi skúsení chirurgovia v operačnej miestnosti – ale vyžaduje si veľkú operáciu s otvoreným srdcom so všetkými súvisiacimi rizikami. Vytvorenie lineárnych jaziev potrebných na prerušenie fibrilácie predsiení je pri katetrizačnom postupe oveľa ťažšie.
Hneď po spúšťacích mechanizmoch
Elektrofyziológovia sa dozvedeli, že často môžu zlepšiť predsieňovú fibriláciu odstránením "spúšťačov" arytmie, a to PACs (predčasné údery vznikajúce v predsieni). Štúdie naznačujú, že u 90% pacientov s fibriláciou predsiení vznikajú PAC, ktoré vyvolávajú arytmiu, zo špecifických oblastí v ľavej predsieni, a to v blízkosti otvorov štyroch pľúcnych žíl. (Pľúcne žily sú krvné cievy, ktoré dodávajú okysličovanú krv z pľúc do srdca.)
Ak je otvorenie žíl elektricky izolované od zvyšku ľavej predsiene pomocou špeciálneho katétra určeného na tento účel, atriálna fibrilácia môžu byť často znížené frekvenciou alebo dokonca odstránené.
Okrem toho boli vyvinuté nové a veľmi pokrokové (a veľmi drahé) trojrozmerné mapovacie systémy na použitie v ablačných postupoch v katetrizačnej laboratóriu.
Tieto nové mapovacie systémy umožňujú lekárom vytvoriť ablačné jazvy s úrovňou presnosti neznámy len pred niekoľkými rokmi. Táto nová technológia spôsobila, že ablácia fibrilácie predsiení je oveľa realizovateľnejšia ako bývalá. Účinnosť ◊ Napriek nedávnym pokrokom je ablácia predsieňovej fibrilácie stále zdĺhavým a náročným postupom a jej výsledky nie sú dokonalé. Ablácia funguje najlepšie u pacientov, ktorí majú relatívne krátke epizódy predsieňovej fibrilácie – tzv. Paroxysmatická fibrilácia predsiení. Ablácia účinkuje oveľa menej dobre u pacientov, ktorí majú chronickú alebo pretrvávajúcu fibriláciu predsiení alebo ktorí majú závažné srdcové ochorenie, ako je srdcové zlyhanie alebo ochorenie srdcovej chlopne.
Dokonca aj u pacientov, ktorí sa zdajú byť ideálnymi kandidátmi na abláciu fibrilácie predsiení, dlhodobá (trojročná) úspešnosť po jednorazovej ablácii je len asi 50 percent. Pri opakovaných procedúrach ablácie je miera úspešnosti vyššia ako 80 percent. Každý postup ablácie však opäť vystavuje pacienta riziku komplikácií. A miery úspešnosti sú oveľa nižšie u pacientov, ktorí sú menej ako ideálni kandidáti.
Tieto miery úspešnosti sú zhruba rovnaké ako tie, ktoré boli dosiahnuté s antiarytmikami. Úspešná ablácia predsieňovej fibrilácie sa ďalej nedokázala znížiť riziko mŕtvice. Preto je dôležité pokračovať v liečbe, aby sa zabránilo mŕtviciam aj po ablácii.
Komplikácie
Riziko komplikácií s abláciou katétra pre fibriláciu predsiení je vyššie ako u iných druhov arytmií. Dôvodom je, že trvanie procedúry ablácie má tendenciu byť podstatne dlhšie s fibriláciou predsiení, rozsah jazvy, ktorý sa musí produkovať, je zvyčajne oveľa väčší a umiestnenie jaziev, ktoré sa produkujú (tj v ľavej predsieni, zvyčajne v blízkosti pľúcnych žíl) zvyšuje riziko komplikácií.
Smrteľnosť súvisiaca s procedúrou sa vyskytuje u jedného až piatich z každých 1 000 pacientov s abláciou na fibriláciu predsiení. Medzi vážne komplikácie, ktoré môžu viesť k úmrtiu, patrí tamponáda srdca, mŕtvica, tvorba fistuly (spojenia) medzi ľavým predsieňom a pažerákom, perforáciou pľúcnej žily a infekciou.
Mŕtvica sa vyskytuje až do dvoch percent. Poškodenie pľúcnej žily (ktoré môže spôsobiť problémy s pľúcami, ktoré vedú k ťažkému dýchaniu, kašľu a recidivujúcemu zápalu pľúc) sa vyskytuje až do troch percent. Poškodenie iných krvných ciev (cievy, ktorými sú vložené katétre) sa vyskytuje v jednej alebo dvoch percentách. Všetky tieto komplikácie sa zdajú byť bežnejšie u pacientov starších ako 75 rokov a u žien.
Všeobecne platí, že úspech postupu a riziko komplikácií sa zlepšujú, keď ablácia vedie elektrofyziológ s rozsiahlymi skúsenosťami s abláciou predsieňovej fibrilácie.
Slovo z Veľmi Veľmi
Ktokoľvek s atriálnou fibriláciou, ktorý je požiadaný, aby zvážil ablačnú terapiu, by mal mať na pamäti niekoľko dôležitých vecí. Po prvé, miera úspešnosti postupu, zatiaľ čo je primerane dobrá, nie je merateľne lepšia ako pri antiarytmických liekoch – prinajmenšom po jednorazovom ablačnom procese.
Po druhé, aj keď je úspešný, výhoda ablácie je obmedzená na zmiernenie symptómov. Nezlepšuje prežitie a nepreukázalo sa, že znižuje riziko mozgovej príhody. Po tretie, existuje zanedbateľné riziko vážnych komplikácií. ◊ Napriek týmto obmedzeniam je úplne rozumné zvážiť procedúru ablácie, ak predsieňová fibrilácia produkuje príznaky, ktoré narušujú váš život, najmä ak zlyhali jeden alebo dva pokusy s antiarytmikami.
Len uistite sa, že ak uvažujete o ablačných postupoch pre predsieňovú fibriláciu, uvedomíte si všetky možnosti liečby tejto arytmie.
Ak je ablácia pre vás stále atraktívnou voľbou, budete sa chcieť uistiť, že optimalizujete svoje šance na úspešný postup. To znamená, že viete o svojom osobnom zážitku z elektrofyziológov ablačné postupy pre fibriláciu predsiení.
Neuspokojte sa s recitáciou štatistík z publikovanej lekárskej literatúry (ktoré sú vo všeobecnosti hlásené iba týmito najlepšími centrálami). Vaša šanca na dobrý výsledok sa zlepší, ak má váš lekár veľa skúseností a osobne má dobrý záznam o bezpečnosti a účinnosti s abláciou pri fibrilácii predsiení.
