Výnimka v sieťovej medzere je nástroj, ktorý zdravotné poisťovne používajú na kompenzáciu medzier v ich sieti zmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Keď vaša zdravotná poisťovňa poskytuje výnimku pre sieťové medzery, ktorá je známa aj ako výnimka klinickej medzery, umožňuje vám získať zdravotnú starostlivosť od poskytovateľa mimo siete pri platení nižších poplatkov za zdieľanie nákladov v sieti.
Aký je výpadok sieťovej medzery?
Bez výnimky zo sieťovej medzery, keď uvidíte poskytovateľa mimo siete, zaplatíte viac, než by ste zaplatili, ak by ste použili poskytovateľa v sieti. Ak máte HMO alebo EPO, váš zdravotný plán neplatí jednu desatinu nákladov na vašu starostlivosť mimo siete, ak nedostanete výnimku zo sieťovej medzery. Ak máte PPO alebo POS plán, váš zdravotný plán vám pomôže zaplatiť za starostlivosť, ktorú dostanete mimo siete. Vaše odpočítateľné, spoluúčasti a splátky budú však výrazne väčšie, ak používate poskytovateľa mimo siete, ako keď používate poskytovateľa v sieti.
Žiadosť o výpadok sieťovej medzery od vašej zdravotnej poisťovne formálne žiada poisťovateľa, aby pokryl starostlivosť, ktorú dostanete od poskytovateľa mimo siete pri sadzbe v sieti. Ak vaša poisťovňa udeľuje výnimku v sieťovej medzere, zaplatíte nižšiu odpočítateľnú sumu v sieti, kopírovanie alebo spolupatričnosť za túto konkrétnu starostlivosť mimo siete.
Prečo môže výnimočná sieťová medzera pomôcť
Po prvé, uvedomte si, že váš zdravotný plán nebude dychtivý na poskytnutie výnimky v sieťovej medzere. Je to pre nich ďalšia práca a môže to byť pre nich aj drahé. Ak však zdravotný plán nemá poskytovateľa v sieti, ktorý je vo vašej oblasti, alebo ak tento poskytovateľ nie je schopný poskytnúť zdravotnú službu, ktorú potrebujete, nie je spravodlivé, aby ste platili vyššie náklady na zdieľanie len preto, že zdravotný plán nemá dostatočne robustnú sieť poskytovateľov.
Takže poisťovatelia môžu udeliť výnimku pre medzery v sieti, aby vám umožnili získať starostlivosť, ktorú potrebujete od poskytovateľa mimo siete bez toho, aby ste platili viac, než by ste mali platiť.
Dôvody, prečo môžete získať výpadku sieťovej medzery
Je nepravdepodobné, že vám bude poskytnutá výnimka pre sieťovú medzeru, pokiaľ nie sú splnené nasledujúce podmienky:
- Starostlivosť, ktorú požadujete, je pokrytá dávka a je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná.
- Nie je poskytovateľ v sieti schopný poskytovať potrebnú službu v primeranej vzdialenosti. Každý zdravotný plán sama určuje, aká je primeraná vzdialenosť. V niektorých zdravotných plánoch to môže byť 50 míľ. V iných oblastiach môže byť väčšia alebo menšia vzdialenosť.
Ak vaša situácia zodpovedá vyššie uvedeným požiadavkám a vy ste našli poskytovateľa mimo siete, ktorý spĺňa všetky vaše potreby, môžete požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o výnimku v medzere. V niektorých prípadoch môže byť poskytovateľ mimo siete ochotný to urobiť pre vás; v iných prípadoch budete musieť urobiť sami.
Mali by ste požiadať o výnimku sieťovej medzery pred získaním starostlivosti. Ak budete čakať, kým sa nedostanete starostlivosti, váš zdravotný plán spracuje nárok ako mimo sieť a zaplatíte viac.
Výnimka týkajúca sa sieťovej medzery pokrýva iba jednu konkrétnu službu
Výnimka zo sieťovej medzery vám nedáva kartu blanche, aby ste videli poskytovateľa mimo siete pre akúkoľvek službu, ktorú si želáte, a to kedykoľvek budete chcieť.
Namiesto toho, ak poisťovateľ udelí výnimku zo sieťovej medzery, výnimka zvyčajne pokrýva iba jednu konkrétnu službu poskytovanú určitým poskytovateľom mimo siete počas obmedzeného časového rámca.
Čo budete potrebovať pre vašu žiadosť o výnimku
Informácie, ktoré budete potrebovať pri žiadosti o výpadku sieťovej medzery, zahŕňajú:
- Kód CPT alebo kód HCPCS popisujúci zdravotnú službu alebo postup, ktorý potrebujete.
- Kód ICD-10 popisujúci vašu diagnózu.
- Kontaktné informácie poskytovateľa mimo siete.
- Časový interval, počas ktorého očakávate, že dostanete požadovanú službu. Napríklad od 1. februára 2018 do 31. júla 2018.
- Názvy všetkých poskytovateľov v rámci siete rovnakej špecializácie v rámci vašej geografickej oblasti spolu s vysvetlením, prečo tento konkrétny poskytovateľ v sieti nie je schopný vykonávanie služby.
Ak chcete zabezpečiť, aby výnimka medzi sieťovými medzerami obsahovala služby, ktoré potrebujete, získajte kódy CPT, kódy HCPCS a kódy ICD-10 od poskytovateľa mimo siete. Ak je to ťažké, pretože ste ešte nemali stretnutie s týmto poskytovateľom, lekár, ktorý vás odkázal, vám môže poskytnúť potrebné zdravotné kódy.
Vysvetlenie toho, prečo váš poskytovateľ v sieti neporuší
Ak existujú poskytovatelia v sieti rovnakej špecializácie ako poskytovatelia mimo siete, ktorí požadujú výnimku pre sieťovú medzeru, budete musieť vysvetliť vašej zdravotnej poisťovni, prečo nemôžete používať poskytovateľa v sieti.
Tu je príklad. Povedzme, že potrebujete chirurgickú operáciu uší a žiadate výnimku zo sieťovej medzery, ktorá by zahŕňala výnimočného otolaryngológa. V rámci vašej geografickej oblasti však existuje otolaryngológ v sieti. Otolaryngológ v sieti je starší, má trasenie ruky a preto už nepracuje. Ak nie ste aktívny pri vysvetľovaní vášho zdravotného plánu, prečo otolaryngológ v sieti nemôže poskytnúť potrebnú službu, vaša žiadosť bude pravdepodobne zamietnutá.
Čo robiť, ak je vaša žiadosť zamietnutá
Nevzdávajte sa, aj keď vaša žiadosť bola zamietnutá. Zavolajte zdravotnej poisťovni a zistite prečo. Niekedy sú žiadosti zamietnuté z jednoduchého dôvodu, ako napríklad:
- Poisťovateľ nemohol kontaktovať kanceláriu poskytovateľa mimo siete.
- Pojistitel si myslí, že poskytovatelia v sieti sú schopní poskytovať rovnakú službu.
- Poisťovateľ nemá vašu správnu adresu a myslí si, že žijete bližšie k poskytovateľom v sieti ako vy.
Všetky tieto chyby môžu byť odstránené. Akonáhle pochopíte, prečo bola žiadosť zamietnutá, môžete buď odmietnuť toto rozhodnutie, alebo predložiť úplne novú žiadosť, ktorá obsahuje ďalšie informácie na podporu vašej žiadosti.
