Kopírovať-pasta je jedným z najužitočnejších funkcií, ktoré sú k dispozícii pre používateľov akéhokoľvek elektronického systému dokumentácie. Lekári používajú elektronické zdravotné záznamy (EHR) na zdokumentovanie podrobností o stretnutí v oblasti zdravotnej starostlivosti. Takéto podrobnosti zahŕňajú príznaky, ktoré pacient hlási, fyzikálne vyšetrenie, výsledky testov, diagnostiku, hodnotenie a liečebné plány. Ak je problém pacienta opakujúci sa alebo chronický, klinik musí opakovane dokumentovať aktualizácie toho istého problému.
Aby sa zvýšila účinnosť, klinický lekár môže použiť kopírovaciu pastu na presun časti dokumentácie z jedného záznamu do druhého.
Kým copy-paste je vhodným nástrojom pre zaneprázdnených lekárov, môže to viesť k nepresným, zavádzajúcim a potenciálne nebezpečným chybám v EHR. Objavili sa tiež obavy týkajúce sa zdravotných sestier, ktoré používajú kopírovaciu pastu a kopírovanie dopredu v diagramoch, čo vedie k prenosu potenciálne nepresných alebo zastaraných informácií. Tento článok sa zameria na klinické nástrahy nevhodnej kopírovanej pasty.
zastarané informácie ovplyvňujúce starostlivosť o pacienta
Hlavným problémom je, že informácie, ktoré boli raz presné, sa stávajú nepresnými, ak nie sú aktualizované, aby odrážali aktuálny stav pacienta. Pri kopírovaní je veľmi ľahké šíriť informácie a zanedbávať ich aktualizáciu.
Napríklad, zvážte nasledujúci opis pacienta hospitalizovaného na zápal pľúc, ktorý vyvine opuch ľavej nohy v tretí deň nemocničného kurzu.
ošetrujúci lekár usporiada ultrazvukom, aby určil, či opuch nôh je spôsobený hlbokou venóznou trombózou (krvnou zrazeninou). Stručné zhrnutie na konci lekárskej správy obsahuje opis liečby pneumónie pacienta, ako aj nasledujúce vyhlásenie:
"Opuch ľavej nohy. Venózny Dopplerovský ultrazvuk bol nariadený. "
Neskôr sa lekár dozvie, že ultrazvuk je negatívny.
Nasledujúci deň, aby ušetril čas, používa funkciu kopírovanie a vloženie a do poznámky vloží rovnaký súhrnný výkaz z predchádzajúceho dňa. Ale zanedbáva aktualizáciu poznámky s výsledkami ultrazvuku.
Keďže informácie neaktualizovala, záznam je už neaktuálny a preto nepresný. Uvádza sa, že ultrazvuk je "usporiadaný", ale ultrazvuk bol skutočne vykonaný a výsledky sú známe.
Menej a menšie poznámky EHR zadané manuálne
Zastaralé, nepresné zdravotné záznamy môžu ovplyvniť bezpečnosť pacienta, najmä keď ostatní lekári (ako špecialisti a konzultanti) spoliehajú na poznámku, aby boli v súlade s pokrokom pacienta. Potenciál chyby sa násobí, ak sa nepresné informácie šíria po celom pacientovom zázname v EHR a iných pripojených zdravotných informačných systémoch.
Tento problém sa môže vyskytnúť v lôžkových a ambulantných záznamoch. V roku 2013 viedol docent Daryl Thornton z univerzity Case Western Reserve University v Clevelande štúdiu, ktorá zistila, že 82% poznámok na jednotke intenzívnej starostlivosti vytvorenej rezidentnými lekármi (v odbornej príprave) a 74% poznámok vytvorených lekárskymi lekármi najmenej 20% kopíroval informácie v časti obsahujúcej hodnotenie a plán.
V auguste 2017 bola tiež publikovaná štúdia v časopise Journal of the American Medical Association (JAMA), ktorá ukázala, že situácia týkajúca sa údajov o kopírovaní a vkladaní je naďalej znepokojujúca. Výskumníci z Kalifornskej univerzity v San Franciscu analyzovali záznamy o pokroku v hospitalizácii napísané 460 klinikami počas obdobia 8 mesiacov. Došli k záveru, že menej ako pätina bankoviek bola zadaná manuálne. Lekári často kopírujú alebo importujú svoje záznamy. Obyvatelia tieto techniky používali častejšie ako študenti lekárskej starostlivosti, pričom títo používatelia vstupovali len o viac ako 10 percent svojich poznámok manuálne.
Ďalšou nevýhodou kopírovania pasty je to, že odrádza lekárov od výkonu kritického myslenia pri analýze, sumarizácii a komunikácii stavu pacienta v priebežných poznámkach.
Pri kopírovaní a vkladaní sa poznámky o pokroku môžu ľahko nafúknuť s externými, zastaralými informáciami a zároveň zakrývajú najdôležitejšie detaily o stave pacienta.
Odporúčania o najlepších postupoch na obmedzenie rizík
Americká asociácia pre riadenie zdravotných informácií odporúča, aby "Použitie funkcií kopírovania / vloženia v EHR by malo byť povolené len za prítomnosti silných technických a administratívnych kontrol, ktoré zahŕňajú organizačné politiky a postupy, požiadavky na účasť v odbornej príprave a vzdelávaní používateľov a priebežnom monitorovaní."
Kým copy-paste môže za určitých okolností zvýšiť účinnosť, výhody je potrebné zvážiť proti možnosti vytvoriť zastaranú, nepresnú a zbytočne zdĺhavú dokumentáciu v EHR.
Na zvýšenie bezpečnosti pacientov a kvality poznámok boli navrhnuté rôzne stratégie. Napríklad v súlade so súčasnou politikou v oblasti nemocníc a inštitúcií by sa mal kopírovaný a importovaný obsah jasne identifikovať a zaznamenať pôvodný autor, čas a dátum zápisu. Záverečný autor si musí byť vedomý, že zodpovedá za celý obsah podpísaného dokumentu. To by malo povzbudiť lekárov, aby starostlivo aktualizovali a prehodnotili svoje poznámky. Mnohé veľké zdravotnícke zariadenia teraz tiež zakazujú alebo obmedzujú študentov z kopírovania poznámok.
Vo všeobecnosti bol uprednostňovaný premyslený a meraný prístup, ktorý musí zahŕňať vzdelávanie zamestnancov a starostlivé sledovanie poznámok.
