lekárske kódovanie je hlavným faktorom pri získavaní náhrady poistenia, rovnako ako zachovanie záznamov pacientov. Kódovanie nárokov presne umožňuje platiteľovi poistenia poznať chorobu alebo zranenie pacienta a spôsob liečby.
Posúdenie zdravotných nárokov je proces, ktorý používajú poisťovatelia na preskúmanie kódovania a rozhoduje, či bude postup vrátený, odmietnutý alebo znížený.
Ak sa vyskytne chyba v kódovaní, môže to mať za následok odmietnutie nároku. Diagnóza alebo účtovaná procedúra nemusí byť zahrnutá do poistného programu alebo môže byť čiastočne pokrytá, hoci bola predbežne schválená.
V dôsledku toho nemôže poskytovateľ plne zaplatiť za poskytnutú službu, alebo pacient môže byť nečakane zodpovední za platbu za služby z vrecka.
Nebezpečenstvo nadmerného kódovania a subkódovania
Môžu to byť aj právne a finančné následky na nepresné lekárske kódovanie. Prekódovanie je vykazovanie kódov spôsobom, ktorý vedie k vyššej platbe zo strany poisťovateľa. To možno považovať za podvod a vedie k trestnému stíhaniu s právnymi a finančnými sankciami.
Opačným problémom je nekódovanie, nezahŕňa kódy pre všetky vykonané postupy alebo ich kódovanie pre postupy, ktoré sú preplácané nižšou sadzbou. To má za následok stratu príjmu pre poskytovateľa.
Najzákladnejšie informácie potrebné na kódovanie tvrdení sú kódy ICD (International Classification of Diseases), ktoré sú inak známe ako diagnostické kódy.
Kódy diagnostiky a procedúry
Diagnostické kódy sa používajú na opis diagnózy, symptómov, stavov, problémov alebo sťažností spojených s liečbou pacienta.
Diagnóza by mala byť kódovaná na najvyššiu úroveň špecifickosti návštevy.
Vo všeobecnosti sa kódy ICD používajú spoločne s kódmi HCPCS (Systém spoločného postupu kódovania zdravotnej starostlivosti). Kódy HCPCS sú definované v troch úrovniach.
- kódy prvej úrovne CPT (súčasná procedurálna terminológia) pozostávajú z 5-miestnych čísiel a spravuje ich spoločnosť American Medical Association (AMA). Kódy CPT sa používajú na identifikáciu lekárskych služieb a postupov, ktoré nariadili lekári alebo iní licencovaní odborníci.
- Úroveň II HCPCS sú alfanumerické kódy pozostávajúce z jedného abecedného písmena, po ktorom nasledujú štyri čísla a sú spravované Centrami pre služby Medicare a Medicaid Services (CMS). Tieto kódy identifikujú služby, ktoré nie sú pre lekárov, ako napríklad služby sanitných vozidiel, trvalé lekárske zariadenia a lekáreň.
- Kódy úrovne III sú alfanumerické kódy W, X, Y alebo Z, za ktorými nasleduje štvormiestny číselný kód. Inak známe ako miestne kódy, tieto kódy sa používajú ako rôzny kód, ak neexistuje kód I alebo II na identifikáciu.
Najkomplexnejšie kódy sú DRG (Diagnosis Related Groups). DRG sú kombináciou:
- diagnostiky
- procedúry
- komplikácie
- príznaky
- existujúce stavy
- vek a pohlavie
DRG sa používajú len na kódovanie ústavných nárokov. Mnohé poisťovne platia podľa DRG, a preto presnosť všetkých komponentov je nevyhnutná pre správnu žiadosť o úhradu.
Presné tvrdenie závisí od viacerých komponentov. Aktuálne informácie o každoročných zmenách kódovania, dodržiavanie štandardných pokynov pre kódovanie a uchovávanie podrobných záznamov o pacientoch sú jednoduché spôsoby, ako zabezpečiť presnosť zdravotných tvrdení.
