Upcoding je podvodná lekárska faktúra, ktorá nás stáva všetkými peniazmi a pravdepodobne zdravím. Poukazuje na postup, pri ktorom poskytovateľ účtuje platiteľa zdravotného poistenia (súkromného, Medicaid alebo Medicare) pomocou kódu CPT za drahšiu službu, ako bola vykonaná.
Upcoding je nezákonné. Je to podvodná prax, ktorú používajú poskytovatelia, ktorí sa pokúšajú podvádzať systém, takže im budú vyplatené viac peňazí, ako s nimi vyjednali.
Je to veľmi nákladné pre individuálnych pacientov a pre daňových poplatníkov.
Ďalej môže mať upcoding negatívne dôsledky pre pacientov. Poskytuje nepravdivé informácie o svojich lekárskych záznamoch a môže ovplyvniť ich budúcu schopnosť získať poistenie.
Upcoding v podrobnostiach
Každý postup vykonávaný lekárom alebo iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti má k nemu priložený kód, ktorý im umožňuje účtovať vaše poistenie, Medicaid alebo Medicare, alebo ktokoľvek je váš platiteľ – čo môže byť aj vy, pacient. Tento kód sa nazýva kód CPT, ktorý označuje súčasnú procedurálnu terminológiu.
Keď váš lekár odošle svojmu platiteľovi kód, tento kód CPT určuje, koľko mu bude vyplatená. Rôzne kódy zodpovedajú rôznym postupom alebo službám a môžu mať vyššie alebo nižšie náklady. Pokiaľ poskytovateľ používa správny kód, poskytovateľ sa zaplatí na základe vykonaných služieb a postupov.
Keď poskytovateľ upcodes, však priradiť kód drahšie služby alebo postup, ako bolo vykonané.
Príklady upcoding
- Príklad 1:Navštívite svojho lekára pre rýchlu kontrolu. Kód tejto návštevy naznačuje, že dostane zaplatenú sumu 50 USD. Ale ak lekár pridelí CPT kód pre rozšírenú kontrolu, bude zaplatená 100 USD.
- Príklad 2:Dr. Cheater diagnostikuje pani Smith so zlomenou nohou. Pani Smithova "prestávka" je len zlomenina vlasov. Doktorka Cheater jej povie, aby bola opatrná a používala berly, aby zostala niekoľko týždňov.
Keď však doktor Cheater podá návrh zákona Medicare na zlomenú nohu pani Smithovej, vstúpi do CPT kódu, v ktorom uvedie, že dáva nohu do obsadenia, a neskôr podá návrh na vyňatie z toho obsadenej služby, ktorá mu zaplatí viac než to, čo skutočne urobil, aby sa staral o pani Smithovú, používajúc odlišné kódy na vyúčtovanie svojho poistenia za tieto služby.
Upcoding môže mať negatívny vplyv na vaše zdravie
Upcoding môže mať negatívne dôsledky pre budúcu starostlivosť a vašu budúcu schopnosť získať zdravotné poistenie, v závislosti na kóde, ktorý lekár používa.
Napríklad, predpokladajme, že máte to, čo cíti ako palpitácie srdca. Váš lekár môže spustiť EKG a zistiť, že nemáte problém so srdcom. Pôjdete, uvoľníte. Váš lekár však účtuje za danú EKG, ale tiež označuje vašu návštevu ako schôdzku pre pacienta s srdcom, čo prináša viac peňazí. Teraz vaše lekárske záznamy odrážajú, že môžete mať problém so svojím srdcom – čo nie je prípad.
Vaša budúca liečba môže byť ovplyvnená, pretože váš záznam naznačuje, že ste osoba so srdcovým problémom. Iný lekár môže predpísať liek inak, alebo ak sa ukážete v ER, môžu vás liečiť inak. Nebudete dostávať príslušnú liečbu, pretože vaše záznamy sú nesprávne.
Ďalej povedzte, že stratíte svoju aktuálnu prácu a zistíte, že potrebujete získať zdravotné poistenie neskôr. V súčasnosti nemôžete byť odmietnutý za to, že ste už existujúcu podmienku podľa zákona o dostupnej starostlivosti, ale vaše poistenie vás teraz môže stáť viac, ako by ste mali.
Je dôležité, aby pacienti prevzali kontrolu nad našimi lekárskymi záznamami dvojitým overovaním chýb.
Upcoding je nezákonné a stojí nás Money
Upcoding je nezákonné a podvodné. Každý poskytovateľ, ktorý zámerne upcodes porušuje zákon.
Ako pacienti, môžeme si myslieť, že pre nás nezáleží, pretože to je poisťovateľ, ktorý za to platí. Kalkulácia nákladov nás všetkých peniaze, a to ako platiteľov dane, ako platiteľov prémií.
Keď je pacient Medicare alebo Medicaid upcoded, náklady na tieto verejné systémy sa zvyšujú a my všetci zaplatíme za to prostredníctvom daní.
Ak súkromná poisťovňa dostane upcoded účet, prémie vyššia pre každého, kto má toto poistenie. Jeden poskytovateľ upcoding môže stáť v priebehu času všetky milióny dolárov.
Čo robiť, ak máte podozrenie na kódovanie
Ak skontrolujete odhad vašej dávky (EOB) a veríte, že váš lekár je vinný z upgradovania, musíte urobiť niekoľko krokov, aby ste sa uistili, že váš platiteľ nebol účtovaný podvodne.
- Najskôr kontaktujte svojho poskytovateľa a opýtajte sa. Môžu vám buď vysvetliť, prečo je správne, alebo môžu ponúknuť opravu. V oboch prípadoch vás upozorní, že budete musieť pokračovať v kontrole vášho EOB pri každom príchode.
- Ak nie ste spokojní s odpoveďou, a dokonca aj keď to ponúkajú, budete chcieť skontrolovať minulosť EOB a zistiť, či môžete identifikovať trend v upcoding.
- Ak máte podozrenie, že váš poskytovateľ pravidelne zakóduje, budete ho chcieť okamžite hlásiť svojmu platiteľovi. Ak poskytovateľ vašu starostlivosť upgradoval viac ako raz, urobil to aj ostatným.
Ak je váš platiteľ súkromnou poisťovňou, zavolajte zákaznícky servis a požiadajte, kto by mal hlásiť upcoding podvody.
Ak dostávate Medicaid, musíte sa poradiť s úradom Medicaid vo vašom štáte, aby ste zistili, ako chcú hlásiť upcoding alebo iné podvody.
Ak je vaším platiteľom Medicare, nájdete kroky na hlásenie podvodu, vrátane upcoding, na internetovej stránke Medicare.
