Môžete sa dostať proti zamietnutiu zdravotného poistenia, keď používate lekársku službu. Našťastie sú k dispozícii cesty na spochybnenie zamietnutia žiadostí vrátane získania pomoci od vlády v mnohých štátoch.
Zvyčajne stojí za to bojovať proti svojmu popretiu. Niekedy sa vaša poisťovňa vzdá a zaplatí vašu pohľadávku, aby sa vyhnúť nákladom na vybavenie odvolania.
Niekedy vaše protesty odkryjú a zvrátia chybu, ktorú urobil poisťovateľ. A často kombinácia týchto dvoch spôsobí aspoň čiastočnú platbu.
Prevencia
Najlepším spôsobom, ako odvrátiť nárok na poistné plnenie, je vyhnúť sa sporu na prvom mieste.
To bude trvať trochu práce na vašej strane: Musíte si prečítať vaše pravidlá a pochopiť, čo to pokrýva – a nezahŕňa – predtým, než dostanete liečbu. Venujte zvláštnu pozornosť postupom a liečebným postupom, ktoré vyžadujú predchádzajúci súhlas vášho poisťovateľa. Ak nedospejete k predchádzajúcemu schváleniu, vaša starostlivosť nemusí byť pokrytá.
Upozorňujte svojho lekára na to, na čo sa vzťahujú vaše pravidlá a skúste sa uistiť, že vie, kedy je potrebné predchádzajúce schválenie. Váš lekár sa zaoberá mnohými pacientmi a zdravotnými poisťovňami, takže nemôžete očakávať, že bude oboznámená so svojím zdravotným plánom, rovnako ako s vašou zdravotnou anamnézou.
Ak ste zapísaní do PPO alebo HMO, uistite sa, že ste pochopili svoje pravidlá zdravotného plánu týkajúce sa používania poskytovateľov siete.
Ak sa nachádzate v HMO, nebudete sa vzťahovať na akékoľvek zdravotné služby mimo siete HMO, ak nepotrebujete nejaký typ postupu, ktorý nie je v sieti k dispozícii. Budete potrebovať predchádzajúci súhlas od HMO pre takéto služby. To isté platí aj pre váš PPO, s najväčšou pravdepodobnosťou sa môže stať mimo sieť, ale budete mať značné výdavky.
Ak je vo vašej politike niečo, čo nerozumiete, zavolajte linku zákazníckych služieb vášho zdravotného plánu a požiadajte o vysvetlenie.
Akonáhle podáte žiadosť alebo ste požiadali o predbežný súhlas s liečbou, uchovávajte všetky záznamy – faktúry poskytovateľov, vysvetlenia o oznámeniach o príjme z poisťovateľa a všetku ďalšiu korešpondenciu – v priečinku alebo v papierovej podobe , aby ste ich mohli skontrolovať, ak to bude potrebné.
Ak je váš nárok zamietnutý
Začnite preskúmaním vášho papierového súboru. Potom zavolajte zákaznícky servis vášho zdravotníckeho plánu. Často môžu byť na tejto úrovni odstránené chybné zamietnutia. Uistite sa, že berte poznámky o všetkých telefonických rozhovoroch vrátane dátumu a času hovoru, mená ľudí, s ktorými sa rozprávate a čo sa diskutovalo.
Formálne odvolania
Ak hovoríte so zástupcom služieb zákazníkom, nefunguje, možno budete musieť prejsť k formálnemu písomnému odvolaniu.
Vaša poistná zmluva načrtne dokumentáciu, ktorú váš zdravotný plán vyžaduje. Môžete očakávať, že poskytnete veľké množstvo písomných informácií, vrátane kópií faktúr, mena, adresy a telefónneho čísla poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a vyhlásenie lekára o tom, prečo bola vaša liečba potrebná alebo bude potrebná.
Mnoho zdravotných plánov má v odvolacom procese niekoľko krokov. Ak je vaša počiatočná sťažnosť zamietnutá, budete s najväčšou pravdepodobnosťou mať k dispozícii ďalšie odvolania. Celý proces odvolania by mal byť načrtnutý v prospekte, ktorú ste dostali z vášho zdravotného plánu.
Nezávislé recenzie
V mnohých štátoch môžete požiadať úrad vašej štátnej poisťovne, aby vykonal nezávislé preskúmanie vášho sporu. Tento krok sa zvyčajne vykonáva po tom, čo ste prvýkrát prešli procesom vnútorného odvolania svojho zdravotného plánu.
Ak sa chcete dozvedieť o nezávislom preskúmaní, pozrite si brožúru o prínosoch pre zdravotný plán (niekedy označovanú ako "dôkaz o pokrytí"), čo je v niektorých štátoch povinnosť informovať členov zdravotného plánu o možnostiach odvolania mimo plán zdravotnej starostlivosti.
Ďalším dôležitým zdrojom je poisťovacie oddelenie alebo agentúra vášho štátu.
Rozhodcovské konanie
Niektoré zdravotné plány ponúkajú rozhodcovské konanie, v ktorom nezávislá tretia strana prehodnocuje spor a odporúča výsledok. Rozhodnutie rozhodcu je záväzné, závisí od stavu a zdravotného plánu.
Ak je arbitráž ponúknutá na základe zdravotného plánu poskytovaného zamestnávateľom, federálny zákon hovorí, že za jeho použitie nemôže byť účtovaný poplatok.
byť organizovaný a pretrvávajúci
Čím viac informácií máte, tým je pravdepodobnejšie, že vyhráte svoje odmietnutie odvolania. Vytvorte papierovú stopu tým, že dodržiavate nasledovné:
- vašu zdravotnú poistku
- kópie odmietavých listov zo zdravotného plánu
- kópie akejkoľvek korešpondencie medzi vami a Vašim zdravotným plánom alebo medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (ako je váš lekár, nemocnica alebo laboratórium) a váš zdravotný plán
- podrobné poznámky k rozhovorom so svojím zdravotným plánom
- kópie korešpondencie s vašim štátnym poisťovacím útvarom
Ak dostanete svoje zdravotné poistenie prostredníctvom svojho zamestnávateľa, mali by ste prerokovať Vašu situáciu v oblasti poistnej udalosti so správcom dávok vašej spoločnosti, môžete využiť svoj zdravotný plán.
Viac informácií
Kaiser Family Foundation poskytuje prehľad o procese externého hodnotenia pre každý štát.
Môžete tiež získať viac informácií od svojho oddelenia štátneho zdravotného poistenia.
Tento článok bol spoluautor David Fisher, spisovateľ na voľnej nohe so sídlom v Bend, Ore. Okrem písania a redigovania pracoval ako finančný poradca a držal poistné licencie v niekoľkých štátoch.
