Odporúčanie je špeciálny druh predbežného súhlasu, že individuálni členovia zdravotného plánu – predovšetkým tí s HMO – musia získať od svojho zvoleného lekára predtým, než navštívia špecialistu alebo iného lekára v rámci rovnakej sieti. Niektoré plány vyžadujú písomnú žiadosť v písomnej forme priamo od lekára, zatiaľ čo iní budú prijímať telefonát od primárneho lekára.
Aby ste sa uistili, že všetko je v poriadku, pokiaľ ide o pozretie špecialistu, mali by ste byť proaktívni a uistite sa, že váš poisťovateľ dostal odporúčanie
predtým si dohodnete stretnutie so svojím špecialistom. Budete vedieť, že vaša návšteva špecialistu bude zahrnutá v pláne zdravotnej starostlivosti. Odporúčania a HMO
Organizácie pre udržiavanie zdravia, alebo HMO, vyžadujú, aby jednotlivec vybral lekára primárnej starostlivosti. Primárna starostlivosť je potom zodpovedná za riadenie zdravotnej starostlivosti všetkých jednotlivcov v budúcnosti. Primárna starostlivosť sa stáva zodpovednou za vypracovanie odporúčaní, pokiaľ ide o liečebné postupy, návštevy špecialistov, lieky a ďalšie. Primárny lekár tiež poskytuje odporúčania pre akékoľvek ďalšie potrebné služby alebo návštevy špecialistov v rámci siete. Tieto odporúčania vám umožňujú navštíviť iného lekára alebo špecialistu v rámci siete zdravotného plánu.
Ak nemáte žiadosť o odpoveď od svojho lekára alebo sa rozhodnete prejsť na iného lekára mimo vašej siete zdravotného plánu, budete s najväčšou pravdepodobnosťou musieť zaplatiť všetky alebo väčšinu nákladov za túto starostlivosť, pretože to bude nemôže byť zahrnutá v HMO. Služba HMO zvyčajne zahŕňa iba návštevy v sieti.
HMO sa v posledných rokoch stali oveľa bežnejšími na individuálnom trhu zdravotného poistenia, pretože poisťovne pracujú na riadení nákladov. Zmeny v oblasti zdravotného poistenia v niektorých štátoch už nemajú k dispozícii žiadne možnosti PPO.
Odovzdanie a PPO
V PPO nie sú potrebné sprostredkovania. Preferovaná organizácia poskytovateľov je zdravotný plán, ktorý má zmluvy so širokou sieťou "preferovaných" poskytovateľov. Môžete si vyberať vašu starostlivosť alebo službu mimo siete. Na rozdiel od organizácie na udržiavanie zdravia, v PPO nemusíte vyberať lekára primárnej starostlivosti a nepotrebujete sprostredkovanie, aby ste videli iných poskytovateľov v sieti.
Vzhľadom na túto flexibilitu plány PPO majú tendenciu byť drahšie než plány HMO s inými porovnateľnými výhodami. A majú tiež tendenciu prilákať enrollees so zdravotnými podmienkami, pretože to sú ľudia, ktorí budú ochotní platiť vyššie prémie, aby získali prístup k širšiemu okruhu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí sú viditeľní bez postúpenia. To je súčasťou dôvodu, že jednotlivé poisťovne trhu sa v posledných rokoch odklonili od PPO.
Platba
Pojistná platba za služby v určenej sieti sa líši medzi HMO a PPO.
In-Network:
HMO a PPO: Bez ohľadu na to, či máte HMO alebo PPO, pre služby v sieti budete zodpovední za splátky a odpočítateľné a spoluúčasti, ak váš plán použije.
mimo siete:
HMO: V HMO sa zvyčajne nevzťahuje na žiadne služby mimo siete.
PPO: V PPO je zvyčajne pokrytie starostlivosti mimo siete, ale poskytovateľ je schopný vyvážiť účty za časť, ktorú váš poisťovateľ nezahŕňa, pretože poskytovateľ nepodpísal zmluvu s vašou poisťovateľ. Ak sa rozhodnete ísť mimo siete pre vašu starostlivosť, zvyčajne budete musieť zaplatiť poskytovateľovi pôvodne a potom ho uhradiť PPO. Väčšina PPO plánov má vyššie ročné odpočty a maximálnu sumu pre peniaze mimo siete, a je čoraz bežnejšie vidieť PPO plány s
bez obmedzenia na náklady z vrecka, ktoré vynaložíte, ak pôjdete mimo siete.
